心理治療過程中藥物應(yīng)用

早在五十年代中期，美國精神病學(xué)和其它心理衛(wèi)生專業(yè)人員對藥物治療單用或結(jié)合心理治療就存在分歧［1］。隨著心理治療和藥物治療經(jīng)驗的積累，另有一種逐漸增加的傾向則是主張心理治療和藥物治療的結(jié)合［2］。本文就心理治療過程中藥物使用的有關(guān)問題作一綜述，總結(jié)藥物治療對心理治療可能的影響，哪些情況需要用藥、用藥可能出現(xiàn)的心理動力意義等。
 
　　1、藥物對心理治療的可能副作用
 
　　(1)藥物導(dǎo)致癥狀減輕，病人尋求心理治療的動機減弱。大多數(shù)精神藥物能有效地緩解病人的精神煩燥，神經(jīng)癥性焦慮，或其它癥狀，這樣病人對心理治療的動力將會大大減弱［1］。根據(jù)這一假設(shè)預(yù)測如藥物太有效，病人就不再尋求心理治療，因為他已從癥狀減輕中感到滿意，于是停止進(jìn)一步的深層次的人格特征的改變［3］。
　　(2)藥物治療削弱病人的防御能力。一種藥物的藥理效應(yīng)會過早削弱一些重要防御功能，接著會發(fā)生癥狀替代或其它癥狀形成的補償機制。有人報道心理治療實踐如催眠治療后可能會有新癥狀的形成［1］。這是假設(shè)癥狀在沖突與防御之間維持一種平衡，焦慮、抑郁、緊張過早減輕會擾亂這一平衡而且釋放更深層次的沖突［1，3］。
　　(3)對期望接受心理治療的病人來說，藥物治療可能產(chǎn)生有害的影響［1-4］。如病人期望心理治療而給病人服藥會有一定副作用。病人會對藥物沒有興趣，對藥物怕成癮或懷疑者也可能不服從治療或不規(guī)則用藥；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把開藥方當(dāng)成外界的一種控制，或認(rèn)為治療者認(rèn)為他已不能處理自己的問題，特別是對有一定文化層次、重視心理治療和自我實現(xiàn)者。對心理治療的期望因社會地位、病人的文化層次不同而不同，在一些相信心理治療的病人中，用藥常被認(rèn)為是一種失敗。
 
　　2　藥物對心理治療可能的正性效果
 
　　2.1、藥物使病人易于接受心理治療
　　這一假設(shè)最常用于心理和藥物結(jié)合治療的原理中。其機制認(rèn)為是藥物的藥理作用改善了病人因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)所產(chǎn)生的癥狀，病人的心理病理和/或情感障礙減輕，繼而病人的不適感減少，此時病人能更好地在心理治療中進(jìn)行交流和獲益［1，3］。一方面，有一定水平的焦慮、恐懼癥狀對維持心理治療的動機是很有必要的；另一方面，過度的緊張、焦慮癥狀也常導(dǎo)致病人有效參與心理治療的能力下降。
 
　　2.2、藥物影響自我功能而促進(jìn)心理治療
　　有些藥物影響言語技巧、改善認(rèn)知功能、改善記憶、減少分心，促進(jìn)注意集中等。這些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因為適當(dāng)?shù)淖晕夜δ苁菂⑴c心理治療的必要條件，且能增進(jìn)病人從心理治療中獲益［3］。
 
　　2.3、藥物促進(jìn)疏泄
　　疏泄(Cathersis)是心理治療的一種基本技術(shù)。在癔病的研究中，一些藥物特別是靜注巴比妥類藥物已用于促進(jìn)這種效應(yīng)［1］。這些藥物能幫助發(fā)現(xiàn)記憶、降低防御、使病人防御的材料進(jìn)入意識［1，4］，增強自我意識感覺、情緒情感、軀體經(jīng)驗的感覺等，以促進(jìn)心理治療進(jìn)程。
 
　　3、決定心理治療中使用藥物的因素
　　許多因素影響心理治療中使用藥物的決定，最關(guān)鍵的是治療者對治療的取向及診斷［1，3］。
 
　　3.1、治療者對治療的取向
　　領(lǐng)悟取向的心理治療者較少使用藥物［4］。因為使用藥物①使治療者脫離了中立的觀察者角色；②也表示一種主動的操縱，使治療重點轉(zhuǎn)移到對癥狀的解除；③藥物可滿足某些驅(qū)力，也使治療關(guān)系趨向現(xiàn)實關(guān)系；④藥物的應(yīng)用掩蓋了癥狀，增加理解上的困難；⑤應(yīng)用藥物后，潛意識的心理沖突往往不易被激發(fā)出來。但在下述情況下可適當(dāng)用藥：①焦慮過強妨礙治療進(jìn)程時；②失眠過于困擾時；③創(chuàng)傷性神經(jīng)癥用藥催眠進(jìn)行麻醉分析時。支持性心理治療中使用藥物非常普遍。
 
　　3.2、診斷
 
　　決定用藥或心理治療，診斷是另一關(guān)鍵因素。
 
　　重性抑郁或精神分裂癥病人特別是急性期，藥物治療仍是非常有價值的方法［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人對認(rèn)知心理治療或抗抑郁劑哪種反應(yīng)好些仍無定論。一般認(rèn)為結(jié)合認(rèn)知治療和藥物治療對急性期反應(yīng)并不比單藥治療優(yōu)越，但對于復(fù)發(fā)預(yù)防方面，大多數(shù)研究認(rèn)為認(rèn)知治療單用或結(jié)合用藥優(yōu)于單藥治療。慢性抑郁病人對藥物和心理治療兩種方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潛伏期縮短者對藥物反應(yīng)較好［1，6］。
 
　　不少研究者將心理社會干預(yù)方法應(yīng)用到精神分裂癥的治療中［5，7，8］。但一般認(rèn)為，沒有適當(dāng)?shù)乃幬锓€(wěn)定，單從心理治療不能取得效果。也有研究提示：在藥物的維持下，采用社交技能訓(xùn)練如角色扮演、練習(xí)、家庭作業(yè)等不失為改善精神分裂癥病人的一種行為治療方法［9 ］，使病人在緩解精神癥狀的同時獲得一些社交知識和技巧。也有研究者對精神分裂癥病人進(jìn)行不同家庭干預(yù)計劃的研究［1，10-11］，這樣能有效減少精神分裂癥病人的復(fù)發(fā)傾向，病人的社會功能可能得到提高。
 
　　強迫障礙中不同亞型治療選擇不同。只有強迫思維無儀式動作者藥物治療為首選；有儀式行為的強迫癥患者，既可用藥物也可單用行為治療；有妄想信念或合并重性抑郁等強迫癥患者，往往先用藥物控制某些病態(tài)信念或癥狀，再合并行為治療消除一些儀式動作。焦慮癥本身具有生理和心理兩種成分。生理癥狀如自主神經(jīng)過度活動、運動緊張可通過抗焦慮藥物的應(yīng)用得到緩解，但心理癥狀如不合理的恐懼、害怕、擔(dān)心及人際關(guān)系困難，則要領(lǐng)悟取向心理治療、認(rèn)知治療或行為治療來改善。對嚴(yán)重源于心理沖突或同時存在人格障礙者需更深層次的心理治療。
 
　　人格障礙患者對心理治療有特別的阻抗，傾向于發(fā)展破壞性的治療性移情。鑒于此，臨床醫(yī)生提出了各種治療方法，如采用抗精神病藥物。有調(diào)查認(rèn)為56％的門診此類病人接受藥物治療［1］，但心理治療、藥物治療均有非常高的脫治率。藥物與心理治療結(jié)合使用，借藥物幫助病人獲得情緒氣氛，病人能更好地利用心理治療，心理治療反過來也可增加服藥的順從性，這種結(jié)合治療的方式也許能使脫治率得到一些控制。
 
　　神經(jīng)性厭食被認(rèn)為是有多種生理、心理、社會功能缺陷的一種障礙，需要藥物和心理治療結(jié)合。藥物主要處理體重低、抑郁、強迫焦慮等癥狀，心理治療主要處理攝食行為、社交技能缺陷、家庭交互影響、害怕成熟、獨立及體象的歪曲等。
 
　　總之，藥物和心理治療的選擇性涉及不同的診斷及同一診斷的不同亞型。