以系統式家庭療法對一個強迫癥患者及其家庭的干預

1997～1999年間，我們參加了連續三年的中德高級心理治療師培訓項目。經中德專家的努力，德國的系統式家庭治療法(systemic family therapy)得以“原汁原味”地移植到國內，在心理治療界正在產生越來越大的影響［1］。經初步應用，我們對其有了較深的體會。有時一、二次巧妙的會談就能產生奇跡般的療效。以下簡要介紹該法的基本觀點和具體操作方法。
 
　　一、基本觀點
 
　　當前精神分析、行為治療、人本主義治療和系統式家庭治療已經成為國際心理治療界的四大流派。系統式家庭治療是以整體觀或系統觀看待個體的心理行為障礙的。該理論認為，家庭中每個成員都有自己認識事物的內在解釋，這個認識決定著個體一貫的行為模式，反過來也受自己行為效果的制約和影響；同時每個成員的內在解釋與外在行為也會在影響家庭其他成員的同時，反過來接受其他成員的影響。個體的正常行為或病態行為都是這種連環套式的循環反饋關系層層作用的結果，治療的要義在于通過引入新的觀點和做法，來改變與病態行為相互關聯的反饋環，著眼點在于改造家庭內各成員的相互作用模式，包括各個成員的內在解釋及行為模式、家庭意識形態。治療的具體步驟包括治療性會談和兩次會談之間的作業安排。在會談中醫生通過循環性提問、前饋性提問、差異性提問等來了解情況與傳遞信息。會談結束后，治療醫生要對會談作出總結，表明對家庭問題的看法與建議，布置相應的作業讓家庭去做。有時治療師會布置一些令人不解，違反常情的作業，這稱為“悖論處方”。如要求懷疑患癌的疑病癥患者，當著家人的面訴說自己患了癌癥，并要表現出恐懼和焦慮，家人要同意病人的說法，家人可說“是呀，確實是患了癌癥了，病得很重啊”。如果病人不能表現出恐懼和焦慮，家人要用小水槍或彈橡皮筋懲罰他(她)。對吵架的夫妻，要求他們定期主動吵架，或讓他們在四周之內，每個人記錄對方20條好的行為，等等。系統式家庭治療的對象一般是全家。每次會談持續1.5～2小時，整個療程1～10次［2］。為說明系統家庭治療的具體操作方法，特舉一實例。
 
　　二、對一個強迫癥及其家庭的治療
 
　　主訴：K夫人近6個月來怕臟、頻繁洗澡、洗手，情緒煩躁，不敢做家務，家庭生活陷入混亂狀態。
 
　　TH(治療師)：歡迎你們全家來，你們家誰最想來咨詢，誰第二，誰第三個想來咨詢?
 
　　D(女兒)：我們全家都想來。
 
　　W(妻子)：我最想來，病在我身上。
 
　　TH：你的情況我了解一點，王醫生說你總是洗澡，愛清潔。你丈夫認為這是個問題，是病嗎?
 
　　W：他覺著我沒太多問題，說我是思想問題，總說別洗了。
 
　　H(丈夫)：她就是思想問題，搞得家里沒法生活，哪兒也不敢動。女兒工作很忙，還得給她洗衣服，我管理著很多企業，老給我添亂。她老克服不了。
 
　　TH：(問女兒)你們家誰最先發現你媽媽有問題?
 
　　D：可能是我媽自己吧。
 
　　H：都看出來了，剛過春節她就開始了。
 
　　W：比那時候早，我沒告訴你們(笑)，從去年12月搬房子的時候就開始了。
 
　　剛搬了房子我擦地板，總覺著擦不干凈，沒完沒了地擦，又覺著身上也臟，衣服沾一點水就換，衣服換的沒有了就穿她爸爸的。后來覺著廁所也臟，大小便后沒完沒了地洗屁股。
 
　　TH：如果沒有癥狀是0分，癥狀最嚴重是10分，K先生，你女兒現在認為是多少分，你妻子認為是多少分，你認為是多少分?
 
　　H：妻子可能認為是8分，女兒認為是7分，我認為是7～8分。
 
　　D：我認為是8分。
 
　　W：我認為是8～9分。好多事你們都不知道。
 
　　TH：(對女兒)你們家作了些什么事，來幫助你媽媽?
 
　　D：我幫我媽洗衣服，因為她不敢洗，怕洗起來沒完沒了。爸爸領她去某精神病院，醫生說是強迫癥，給開了‘多慮平’，服藥后老睡覺，好象是更厲害了。
 
　　H：她求神拜佛，迷信，以為中了邪，還是不管用。
 
　　TH：你們家真是作了很大的努力，并不是每個家庭都能做到這些事情。我倒覺得，雖然你媽媽有點麻煩，這對女兒倒是個鍛煉，她料理家務的機會多了。(對女兒)自從你媽媽有問題后，你爸爸有什么變化?
 
　　D：我爸爸挺煩躁的，也不敢在外邊玩了。不過爸爸對媽媽還是挺關心的，拉著我們去散心旅游，逼著她去別人家玩撲克。
 
　　TH：這倒不錯，你媽媽有麻煩后，你爸爸回家勤了，對你媽媽更關心了。
 
　　W：(先默默搖頭)…不如以前好，我們倆知道。從前我們家可好了，人們都羨慕。
 
　　會談持續了2小時。談到1.5小時的時候，休息10分鐘，接著治療師進行結束干預的總結和提出建議：
 
　　我們談了1.5小時，你們給了我很好的印象，我感到你們全家都很努力。我見過很多家庭并不是每個家庭都能作的像您們那樣好。我有幾個建議：K夫人每天上午9點唱半小時的歌，我記她對唱歌很有興趣，K夫人每周主動要求丈夫，下班后至少有2次要晚點回家：(對女兒悄悄的建議)假裝自己的手疼，不能沾涼水，因為你洗的衣服太多了；(對全家)可以隨便談論癥狀，開點玩笑，別太認真，家中多一些輕松活潑的活動。4周后再談。
 
　　第二次會談(1998.5.18)
 
　　一個月后，全家三口按時到達門診。K先生認為，治療建議有效，感到家庭的氣氛好多了，妻子洗的次數有所減少，他的壓力減輕；K夫人說，她每天堅持唱歌，感覺不錯，已經能做一點家務活了，換衣服少了；他女兒說，覺著有希望。K先生認為，他夫人的病癥還有5～6分；女兒認為有5分；K夫人認為還有7分左右。
 
　　本次又會談2小時。治療師感到全家對治療方式較滿意，但希望得到更多更好的建議。結束會談時的總結和建議：K夫人退休時，癥狀出現了。這說明她不適應退休后的枯燥生活，她是一個要強的人，她不愿意象老年人那樣生活。癥狀出現后，全家人都很關心，努力幫助她，同時，夫人也感內疚和不安。開個玩笑，現在夫人是有事可做，有衣服可洗，不寂寞了(全家笑)。這就使生活有了新的內容和焦點。但是，整天忙于對付病癥畢竟令人疲憊，不太好玩。建議多做一些更有趣，新鮮的事情，和以前不太一樣的事情。如果你想減輕一分的癥狀就要多做二分新鮮的事情。建議每個人都做一些令別人吃驚的好事情。比如，K夫人可以突然打電話給親戚，邀請他們來家做客；K先生突然給夫人買了一盤流行歌曲；女兒給爸爸做了一頓他非常喜歡吃的飯等。另一個建議是：K夫人如果控制不住想洗手、洗澡，你就定個時間洗個痛快，比如晚上8點，大家都回家后洗30分鐘。請大家監督，如果不洗就逼著她做。另外我們感到，你們家中丈夫太強，也太累，丈夫應該表現的要適當的訴說工作中的困難，煩惱，身體的不適等，他需要妻子的照顧。
 
　　第三次會談(1998.6.23)
 
　　一個月后，全家按時來門診。家庭作業的完成情況：全家經常督促K夫人在晚上定時洗滌；女兒發現媽媽突然去商場買東西了，她感到非常高興。K夫人經常給丈夫量血壓；K夫人邀請親戚吃飯；女兒因為手關節疼痛，不再給媽媽洗衣服，媽媽換洗衣服行為減少了。丈夫認為妻子的病還剩3分，妻子認為是4分，女兒也認為是3分。治療師建議，繼續按照上次的要求做；媽媽應要求女兒，每周至少找她的男朋友兩次；提出K夫人既然退休了，為何不去老年大學學點知識?K夫人聽后有些生氣。
 
　　第四次會談(98.8.10)時，病人的癥狀大部分消失，僅殘留睡覺前多洗幾次手的習慣，家庭生活基本正常。治療師建議，K夫人不必急于消除癥狀，有時可以假裝還有癥狀。你康復得太快，別人就不照顧了。對仍存在的問題引導全家人在生活中慢慢調整。至此治療基本結束(以上治療過程中僅是本案例部分內容)。幾個月后，由于她女兒要結婚并且婚后女婿要在他們家生活，K夫人忙的顧不上自己的癥狀。她女兒打來電話說母親全好了。
 
　　從上述舉例可以看出，系統家庭治療法注意刺激家庭各個成員的關系互動。強調家庭成員做新鮮的事情，做以前沒有作過的事情。治療中注意引導家庭成員以多元的觀點看問題。為了擾動家庭成員的習慣了的生活常態和觀念，有時提出出乎家庭意料，或看似荒唐的建議，制定靈活的策略和干預手段達到治療目的。