注意力障礙全面大揭密

注意力不僅是所有學習活動必須具備的條件，而且也是所有學習效率低下和學習困難的共同表現。目前，在這個領域存在著一些混亂，一方面，有些家長和教師具有夸大注意力障礙的傾向，如動不動就把學習不好的學生稱為多動癥，讓他們去看醫生。他們不是具體分析注意力不集中于聽課和學習的后面的機制和原因，而是偏面強調注意力。導致注意力成為一個標簽。另一方面，有些教育者則對注意力障礙很不重視，認為小孩子注意力不集中是天經地義的，長大了就自然好轉了。這兩種傾向都是不正確的。本期文章，我們特請北京師范大學學系教授、北京中小學生教育咨詢中心主任，劉翔平博士專門就這個問題進行解答。

　　一、李博、張緒和呂萌：三個注意力不集中的兒童

　　李博是一個四年級的男生，從上小學的那一天起，他的父母就沒消停過。老師三天二頭找家長，反映李博的上課紀律問題。原來，李博上課總是搞小動作，打擾其他同學。他不是在老師寫黑板時離開座位，就是疊小飛機亂扔。老師每天不知批評他多少次，可就是不見效。有一次老師威脅他，如果上課再搗亂，就開除他，他倒是安靜了兩天，可就是這兩天，他也不聽課，玩鉛筆、橡皮，實在沒有可玩的，就玩自己的手指頭。老師把家長找來，說這孩子可能有多動癥，讓家長帶著孩子去醫院檢查，可醫生查過了腦電波，說沒有發現什么異常。

　　李博的父母都是大學畢業，據他們反映，李博腦子聰明，沒發現理解能力的困難，對一般事物反應靈敏，如果家長說什么事情，他都能恰當地接話茬。但他在家做作業極為拖拉，邊寫邊玩，一點作業能寫到晚上11點多鐘。另外，李博小時候就有急燥的毛病，什么事情如果不隨他的愿，就會鬧個不停。老師擔心，他這樣下去，學習成績會落后。

　　張緒是一個一年級的兒童，家長介紹說，三歲前他很正常，小時候很愛笑，大家都很喜歡他。誰知道，自從上了幼兒園后，他變了一個樣。他不象別人那樣安靜而專注地聽老師講話，每當班級集體活動時，他總是傍若無人似地站起來四周探望，如果他聽懂了老師的問題，就會不舉手脫口而出，不時還答非所問，經常逗得同學大笑。老師很惱火，但又實在沒有什么好辦法。 到了幼兒園大班，張緒倒是很愛學習，可什么活動都堅持不下來。畫畫兒班只去一個星期就說沒意思了，家長又給他報了武術班，可老師說他只聽了十分鐘就不耐煩了，也沒學成。

　　張緒雖然不斷要學這學那可沒有一件事是善始善終的。原來他無法對一件事情集中精力，所以什么事情都做不長久。

　　呂萌是一個8歲的女孩子，今年二年級。她不象前兩個男孩子那樣上課破壞紀律，但老師反映，上課時她坐在椅子上不知想什么。看上去，她很安靜，但實際上她根本就沒聽課。當老師叫她回答問題時，她總是像從夢中醒來似說＂什么？＂逗得同學們哈哈大笑。

　　上述三個兒童盡管行為不完全相同，但他們都有一個共同之處:即上課不能集中注意力，不能有計劃、有步驟地完成家庭作業，行為沖動或多動等毛病。我們把這種以注意力缺損、多動和沖動為核心的障礙，叫做注意缺損多動障礙（英文縮寫為ＡＤＨＤ），有時也稱之注意力障礙（ＡＤＤ）。這種障礙是學習的＂殺手＂，它使學生因為不能忍受學習的枯燥而自暴自棄，也會使學生的學習效率大大下降。

　　二、注意力障礙的五種行為表現

　　（1）注意力缺損 人的注意力可以分為主動注意和被動注意，主動注意是有意圖地將注意力集中在解決問題方面，需要克服干擾，付出努力；被動注意是與學習任務無關的刺激引起的自發反應，如將將注意本能地轉向外面的聲音。注意力有缺陷的兒童主要表現為主動注意功能極差，難以根據一定的任務和要求自覺地把注意力集中在某項活動或任務上。另一方面又表現出被動注意功能相對亢進，非常易于被外界任何細小變化所吸引，將注意力轉向無關事物。上課時，他們不能專心聽講，東張西望，因而對老師的講解和布置的作業聽不清楚，不按照要求按時完成作業。做作業時，常遺漏、出錯，，常丟三落四，丟失與學習有關的重要東西。，他們往往明知應該專心聽講，卻控制不住自己，致使學習上缺乏恒心、成績不佳。

　　（2）多動 這類兒童不分場合，特別好動。在課堂上，經常扭動身體，無故離開座位，動立不安，極不安寧。他們不停地做小動作，用小刀或筆亂刻亂畫。玩鉛筆、紙片、指甲，甚至敲桌子、吹口哨、大聲尖叫。還有的做鬼臉，逗同學發笑。他們課間在教室里亂跑亂動。放學后，也到處奔跑活動不停。在家里，時常翻箱倒柜，把房間弄得亂七八糟。就連晚上睡覺時，也好來回翻動，睡不安穩。有的兒童還有些不良的習慣性動作如眨眼、咬指甲等。他們常常是健談的，他們的高水平的精力旺盛和經常性的熱情常常不分場合的，令人覺得唐突和無所適從。正常兒童也可能喜愛運動，但他們的運動是有目標的，體現了很好的運動水平。而多動兒童的運動是任意的、無組織的、缺乏目標性。他們尤其在按照其他人的希望和要求調節自己的行動方面有困難。此外，他們動作雖多，但極不協調，運動水平通常較差。走路或奔跑時常摔跤，做操姿勢不正確、不協調。扣衣扣、系鞋帶時，動作笨拙。當然，至少有10—15%的注意力障礙兒童活動不多,特別是女孩子。她們上課時，從外表看來很安靜，兩眼盯著黑板，一動不動，實際上思想卻在“開小差”。此外注意力缺損多動障礙兒童也并不是任何環境場合都顯示出多動。如有一部分兒童在新奇陌生的環境中，在大人“一對一”的場合下，如在醫生面前或嚴父面前，多動行為有所減輕。另外，部分注意力缺損多動兒童到后，多動行為會減少或消失。但學習時的注意力不集中和行為沖動并沒有減少。

　　（3）沖動 此障礙兒童往往行動之前缺乏思考，難以在做出某一行動前思考其行為的后果。同樣，他們也不對自己的過去行為進行反思，很好地從經驗中學習。雖然他們也可以很明確地意識到一些規則，要求及其道理，但在任何實際活動中，都不能控制自己的行動。 在教室里，沖動行為表現為脫口而出，打斷別人的談話，不等老師說完問題，就搶著說出答案。在游戲或集體活動中，難以等待輪流。排隊時，插到隊伍的前面。這樣的急切行為不是敵意的，帶有攻擊性的，而是不由自主的，不能自控的行為。

　　（4）喚醒不足 這些兒童并不總是精力充沛的，他們對于游戲能夠長時間地投入，但對學習活動則表現出倦怠、懶散，常常半途而廢，虎頭蛇尾。也許是游戲耗費了過多的精力的緣故。越是需要克服干擾、戰勝困難的活動，他們越是容易疲倦，在這些事物上他們經常是拖拉的，邊做邊玩，不緊湊，對目標明確的活動表現出冷漠、欠積極主動，有氣無力，無精打采，而他們行動的懶散和不適應似乎常常不是有意的。

　　（5）角色管理失控行為 由于情緒不穩定，缺乏克制力的一個必然后果就是不能適應學樣生活，在學校中，他們往往表現得較幼稚、任性，他們要什么立刻就得滿足，一不順心就發脾氣，摔東西。對挫折忍受能力較差，經常哭鬧。在教室里，常違反紀律，對老師的要求不服從，與其爭辯。在家里和游戲中，他們不善于與人合作，在和同伴交往時，不講禮貌，說臟話，責怪別人，不謙讓，所以沒人喜歡與他們相處。

　　三、多動還是自我控制功能落后

　　注意力缺損多動障礙在我國一直被叫做多動癥，這個譯法多少有些不準確。大約在60－70年代，人們更注重的是本障礙的多動方面。我國學者正是由于在80年代初開始了解此障礙，才將此障礙譯為多動癥的，隨后多動癥成為一個流行甚廣的概念。

　　其實，多動是一個比較模糊的概念，動到什么程度為多動？有些多動的兒童上課卻能認真聽講，他們可以一心二用。在臨床上，多動概念并不能全面解釋兒童的學習表現。另外教育工作者需要能夠有利于教育矯正的理論，并且70年代后，學習障礙的研究也開始向教育靠近。這些都促使研究者們開始注重從注意力缺損和沖動控制角度來規定此障礙。認為注意力缺損和沖動控制比活動水平更容易測量。道格拉斯建議用行為描述的術語研究障礙兒童，如不能安靜地學習,視、聽的沖動,不能保持注意和喚醒水平不足等。而保持注意和難以控制沖動，是造成多動的原因所在。正因為如此，后來美國的《精神障礙的診斷和統計手冊》（第二版）取消了“兒童期活動過度反應 ”這一概念，并規定了注意力缺損多動障礙的三個要素：即難以集中注意力，沖動和過度活動。而1987年出版的《精神障礙的診斷和統計手冊》（第三版）將此障礙定義為：“注意力缺損多動障礙”，并判定了相應的診斷標準。目前，醫學界和教育界都把此癥叫做＂注意力缺損多動障礙＂。其實，注意力缺損多動障礙可能是表面現象，此癥遠人們想象得更為復雜，進入90年代，研究者更重視的是自我控制和行為抑制缺陷，認為兒童自我控制能力落后是根本原因，因此建議將注意力缺損多動障礙定義為“自我調節障礙”（Self--Regulatory Disorder）。一些家長經常問這樣的問題:＂有的教師說，注意力障礙兒童應當在游戲和玩的時候也表現出注意力不集中，可我的孩子看電視或玩游戲機時候，注意力特別集中，只是一到學習就注意力不集中了，這是真正的注意力障礙嗎？如果是注意力問題，為什么在玩的時候或者在孩子感興趣的活動，孩子卻能專心致致呢！＂ 過去，人們認為，注意力有問題的孩子應當是在所有的活動包括游戲中也是注意力不能集中和保持的，但隨著人們對這一障礙的認識，人們的看法有所改變。現在，專家越來越認識到，注意力障礙主要表現在學習方面。假定在游戲中，我們觀察兩個孩子，其中一個是注意力障礙的，另一個是正常的，我們就會發現兩個人在玩游戲時差別不大，作為孩子他們都會很興奮和投入，也很快樂。但如果面對枯燥的學習任務，兩者就表現出明顯的不同了。正常的孩子似乎對學習不那么反感，能夠按照要求完成作業；而障礙兒童則拖拉、磨蹭，效率低下。他們只是在學習時注意力不能集中，也就是說，如果某一活動是符合兒童興趣或需要的，他們就不會存在注意力問題。而且這些孩子對于自己感興趣的活動可能比其他正常孩子更為投入和癡迷，更難以克制自己的迷戀。這一事實表明，此癥的關鍵不在于注意力過程的缺損，而是人的自我控制能力低下和自我管理的缺陷。正如美國研究注意力缺損多動障礙的著名學者巴克利所言：注意力缺陷只是表面現象，背后的機制是兒童不能抑制自己的行為，不能自控。我們知道，在人的活動中，注意力不是一個獨立的過程，它附屬于某一過程。當我們說某人的注意力集中時，僅僅指他對某一個事物的集中。從這個意義上，人不能沒有注意力，人無論做什么都有注意力。一個上課不聽講的孩子，也是有注意力的，只不過他的注意力不集中在老師身上，而是集中在自己的手指上或窗外的某一事物上，如果他什么也沒有做的話，那么，他的注意力就是集中在頭腦中的幻想上。總之，他是一個有注意力的人。只是他沒有按照老師的要求把注意力放在學習上。看來，注意力集中與否是一個看問題的角度的問題，你認為孩子注意力不集中，這只是就你對他的要求和他需要完成的任務而言的，而在孩子看來，他的注意力已經集中了，但沒集中到家長和老師的要求的任務上。難怪我們經常把這些注意力不集中的孩子說成是不聽話的，難以管教的，他們只是我行我素，不按照大人的要求去做。美國學者巴克利認為，抑制反應功能的發展性落后造成了兒童自我控制缺陷。人的大腦神經接受刺激產生必要的興奮，但與此同時，也要產生抑制,即抑制其他不必要的興奮。＂哪里有興奮，哪里就有抑制。＂如果我們不能有效地抑制自己的行為反應，我們的大腦就像一個發了瘋的鋼琴，胡亂演奏。這種抑制是我們有做計劃和思考問題的前提。注意力障礙兒童在接受刺激后，不能適當地抑制或延遲自己的反應，而是傾向于立即做出反應，如觀察一個數學題，他們沒讀完題就開始反應，結果自然有誤差。游戲與學習的一個最大不同就是前者能夠帶來立即的快樂滿足，而學習造成的滿足是將來的。玩游戲是人的本能，不需要預見，而學習則需要預見。游戲只需要人們按照現有快樂去做，爭取更多的快樂，而學習則需要計劃與策劃，要不斷地向自己提出問題并解決問題。總之，游戲不需要自我控制，而學習需要自我控制。研究表明，注意力缺損多動障礙兒童的抗拒誘惑的能力低于正常兒童，一項研究考查了69名被診斷為注意力障礙的兒童和43名正常兒童，讓他們先玩一種玩具，然后告訴他們當老師出去時不許碰這些玩具，然后老師出去三分鐘。在單向玻璃扣的觀察記錄兒童的行為，觀察的指標為兒童能延遲多長時間才觸碰這些玩具和觸碰玩具的次數。結果發現，注意力障礙兒童中平均觸碰玩具的時間比正常兒童快35％，而他們觸碰玩具的次數為正常兒童的兩倍。正常組的兒童能夠使用一些延遲滿足的策略來控制自己，如對玩具說話，數一數有多少玩具等。而注意力障礙組的兒童沒有這樣的策略。此外，注意力障礙兒童的抗干擾能力也低于正常兒童。有這樣一實驗：讓兒童對顏色和顏色的命名進行快速聯想。首先，讓兒童辨認小方塊的色彩，這些方塊按照一定順序排列起來。然后，讓兒童讀出印在黑墨水上面的顏色名子。最后，讓兒童必須說出印有某一顏色名稱的彩色墨水是什么。也就是說，即便是這個詞表明的彩色的名子與彩色墨水不一致，也必須說出正確的名子。比如，某一紅顏色墨水背景上寫著綠這個字，你也要說出它是紅色的墨水。在這種抗干擾實驗中，注意力障礙兒童的準確性通常都比正常兒童差，他們通常需要更長的反應時間，并出現更多的錯誤。

　　注意力缺損多動障礙兒童的行為通常缺少這種自我控制性，這些孩子似乎只是關心手頭正在從事的快樂的活動，很少停下來想一想自己的活動。他們很少反省自己的行為，主要精力都放在不斷地反應環境事物。他們看上去簡單、幼稚，沒有什么焦慮和煩惱事，像一只快樂的小鳥。但快樂的小鳥啊，你們還記得中國有句古話嗎？＂人無遠慮，必有近憂＂。

　　四、是注意力障礙還是學習障礙

　　注意力不集中不都是注意力障礙。如果你的孩子學習時注意力不能集中，通常有如下原因：一是不喜歡老師或者不喜歡家長，不愛聽他講話。這是人際關系不良導致注意力不集中。第二是智力發展落后，導致聽不懂課堂上的知識。三是基礎知識落后，跟不上現在不習進度。四是家庭環境不良，如父母要離婚和吵架。五是有其他障礙，如恐懼癥或強迫癥。只有排除了上述條件，并確定孩子的注意力不集中是很普遍，如無論什么課都不聽，或者是很嚴重，妨礙學習效果，并從小開始就有這個毛病時，我們才能確定是注意力障礙。家長尤其是區分注意力障礙和學習障礙。ＡＤＤ是指以注意力保持困難、沖動和多動為核心癥狀的障礙，它的主要特點是自控能力差，它不僅表現為學習方面，而且在交往、獨立生活（如按時起床或按時睡覺等、聽從大人指令）方面也有困難，這種孩子的最大特點是幼稚，缺少時間感，只能注意一個方面，而不能注意事物的整體，所以，在學習和適應學校方面出現綜合困難。而學習障礙（ＬＤ）是指聽、說、讀、寫、算等學習能力方面的落后，這些孩子除了學習不好外，在其他方面都是正常的，甚至是優秀的，學習障礙的孩子可能是一個用功的孩子，雖然努力著，卻學不好，在書寫的速度上或作業的準確性上都比同年齡人落后。只具有學習障礙而不具有注意力障礙的孩子，能用專心于學習，聽從指令，但成績落后。如果我們細分析一下被家長認為是注意力障礙的兒童，就會發現，他們中的大多數人只是在學習時表現出注意力不集中，不愿意學，如有的人只是在寫作業時馬虎或粗心，上課還可以；而另一些人只是上課聽講過程中注意力不集中，寫作業時沒有這一問題。還有的人只是在寫作文或閱讀時出現分心現象，而數學學習就沒有此現象。這說明，他們不是真正的注意力障礙兒童，只是由于感到學習某一科目時感到困難，而產生的不專心，效率不高的現象。他們更多的問題屬于學習能力上，或者是聽知覺、聽講能力的落后，或者是閱讀和書寫方面的困難，他們區別于真正的注意力障礙兒童的最大特點是在生活中能適應環境，人際關系和日常生活習慣并無大的問題，如能獨立生活，自己管理自己。家長要認識到注意力是具體的，體現在不同的活動中的，如果只是涉及某一具體的學習任務時注意力不集中很可能是學習能力出現了問題，而不是注意力出問題患有注意力障礙的人無論是從事學習，還是體育活動（游戲除外）注意力都不能集中。他們常常是心不在焉，不太懂感情，對大人的話不在意，但不是故意的。有時你跟他講話，他好像正在想別的。他們可能不多動，但學習時不興奮。從障礙原理上看，ＡＤＤ和ＬＤ也是不同的，ＡＤＤ是智力與適應能力不匹配，即智力正常，但獨立生活和守紀律及人際關系落后，ＡＤＤ兒童不能有效地約束自己，經常破壞課堂紀律。而ＬＤ則是屬于智力與成績不匹配，即智力高而成績低。學習障礙者是一個慢的學習者，努力干著，卻成績不佳；而注意力障礙者則是一個不懂事理的幼稚兒童，對什么事情都不上心，好象一個淺薄的生活者，一個無生活目標的人。他們甚至不知焦慮和后悔，不生活在時間中，只生活在現在，不顧及未來。當然兩種障礙也可能是相互重合的，大約有40％的學習障礙兒童同時也具有注意力障礙；而另一方面，一個患有注意力障礙的兒童，也會同時在閱讀能力、記憶能力和知覺能力方面出現一定程度的落后。這種重合性障礙是最難以矯正的。

　　五、教育的矯正還是醫學的治療

　　目前令家長困惑的是，到底是去醫院給兒童開藥來矯正注意力障礙，還是去有關教育機構進行訓練？醫生和教育專家對此持有不同一立場。醫生們認為，注意力癥狀是大腦功能的缺陷引起的，必須用藥物來治療。藥物能改善大腦的生理功能，從而緩解注意力障礙，治療注意力缺損多動障礙的藥又稱刺激類藥物，因為它們的功能主要是增進或提高中樞神經系統的喚醒或＂警覺＂能力。如果正常兒童服用了這類藥物也會提高大腦的興奮性和喚醒程度。有三種藥物是最為常用的：一是利他林；二是匹莫林；三是右旋安非他命（Dextroamphetamine）。在這三種藥中，利他林是最為常用的，用藥兒童有90％的人服用利他林。其中匹莫林的副作用最小。 這些刺激類藥物被認為可以促進大腦神經遞質的活動，從而改善注意力。不過，具體的作用機制仍不是很清楚。究竟這類藥物作用于大腦的什么特定部位，仍然處于推論中。起初人們認為，它們可能作用于腦干，后來更多的專家認為，藥物可能作用于額葉或大腦中部。近來有人測查了大腦血流圖，發現在接受藥物治療期間，兒童大腦的邊緣區和視覺中樞區連接處的活動明顯增加。人們認為，這類藥物開通了大腦的神經通路，減少了大腦喚起和注意力的不穩定性。它維系大腦的反應的持續性，增加了額葉的抑制功能。還有研究者認為，藥物通過提高中樞神經系統的行為啟動的喚醒程度，而降低了強化的域限。也就是說，現在只需要不多的強化就能引起神經的活動性。反應的持續性使得有機體的活動性增強。這類刺激類藥物通常必須由醫生開具藥方，方可給兒童服用。這些藥都是口服的，可以很快地被吸收。它們通過血液循環作用于大腦，在24小時內就可排除了。利他林在口服2 個小時左右達到藥性最高值，服藥后30到60分鐘開始有反應，3 到5 小時后藥性開始消失。所以就利他林來說，服用后的1 到4 個小時是藥性充分影響行為時候，教師和家長應當了解這一點。但服藥有一定的副作用，個別服藥兒童出現食欲減退、惡心或頭痛，甚至可能影響身體發育或身高，并且如果不服藥，還會出現反彈等。所以家長選擇藥物時會有一些顧慮．我們認為應當在醫生的監督下用藥。那么，教育的矯正，如設計一個個別化的教育方案，進行聽覺、視覺或者閱讀能力、自我控制及身體動作的協調性的訓練，雖然不如藥物治療效果那樣迅速，但他有利于學習能力的發展和學習的自動化、熟練化，使學習成為一件輕松的事情。長期的訓練確實可以提高兒童的學習自覺性和準確性及學習的速度，是一個扎實有效的提高能力的過程。但教育的矯正花費時間長，見效不如藥物快，而且需要家長付出一些努力和改變自己的教育方法。一些家長覺得這樣做代價太大，所以也不情愿選擇。我認為，家長選擇醫學還是選擇教育的矯正，要針對自己的孩子的具體情況：對于注意力障礙特別嚴重的兒童可以考慮藥物，連三分鐘都集中不了，或者你在他眼前督促他都走神，用藥是必要的選擇。如果孩子的注意力障礙不太嚴重，則可以選擇教育的矯正。一般來說，家長可以遵守先教育矯正的方法，后醫學治療的原則。也就是說，先選擇教育矯正，如果效果不好，再選擇醫學治療。而且別忘記，醫學治療的同時也必須進行教育的矯正。

　　六、正確與不正確教育矯正方法

 　　正確的方法如下：

　　1、 行為矯正與行為訓練

　　2、 改變學習的物理環境，如孩子學習時不要開電視、不要開窗戶，不要有噪音等

　　3、 社會技能與自我管理技能的傳授，如學會與人交往，重視時間，學會有計劃的學習和掌握學習方法

　　4、 聽知覺與視知覺的有關訓練

　　5、 語言或閱讀的訓練

　　不正確或不適用的方法：

　　1、 按摩放松的方法

　　2、 感覺統合訓練

　　3、 認知或家庭治療

　　4、 訓練爬行

　　5、 飲食療法，如改變食物

　　6、 服用鎮定類藥物