內(nèi)源性抑郁癥

     抑郁癥一般被分為外源性和內(nèi)源性兩大類(lèi)。所謂外源性，通常是指由外部環(huán)境事件所引起的抑郁癥，是對(duì)挫折、生活中的不幸事件、工作和學(xué)習(xí)的壓力等精神刺激事件反應(yīng)的結(jié)果。如反應(yīng)性抑郁癥、抑郁性神經(jīng)癥等。而內(nèi)源性則是由軀體內(nèi)部因素所引起的抑郁癥，帶有明顯的生物學(xué)特點(diǎn)，如遺傳成分比較突出，是抑郁癥的一種常見(jiàn)類(lèi)型。下面介紹的就是這種抑郁癥。它是一組以情感持續(xù)性低落為基本特征的精神障礙，可伴有思維和行為的改變，并常常出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、口干、便秘等軀體癥狀。
　　病因與發(fā)病機(jī)制
　　本病的病因目前還不十分清楚，可能與心理社會(huì)因素、遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能異常有關(guān)，可參見(jiàn)有關(guān)內(nèi)容。這些因素錯(cuò)綜復(fù)雜，相互交織，因人而異，所幸多數(shù)情況下并不妨礙醫(yī)生對(duì)該病的診斷和采取有效治療措施。
　　臨床表現(xiàn)
　　內(nèi)源性抑郁癥根據(jù)其病程特點(diǎn)可分為雙相障礙和單相障礙。雙相障礙具有躁狂和抑郁兩種發(fā)作期。躁狂發(fā)作期患者表現(xiàn)情感高漲、輕松、愉快、自我感覺(jué)良好、精力充沛、思維敏捷，往往過(guò)高評(píng)價(jià)自己的才能、地位，自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。單相抑郁是指病史中只有抑郁發(fā)作期，沒(méi)有任何躁狂和躁狂發(fā)作史。臨床中見(jiàn)到的內(nèi)源性抑郁癥絕大部分屬于此類(lèi)，故下面主要介紹抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)。
　　1、情緒癥狀。主要特點(diǎn)為情緒低落，可從輕度的心情不佳到憂傷、壓抑、苦悶，甚至悲觀、絕望。患者常感到心情沉重，失去對(duì)生活和工作的熱忱和樂(lè)趣，對(duì)前途悲觀失望，找不到生命的價(jià)值和意義，覺(jué)得活著不如死了好，并伴有強(qiáng)烈的自責(zé)、內(nèi)疚、無(wú)用感，以消極的態(tài)度來(lái)看待自己的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)。
　　2、思維改變。思維明顯遲鈍，感到思考問(wèn)題困難，常訴腦子變笨了，不會(huì)想問(wèn)題了。說(shuō)話聲低微、緩慢，語(yǔ)量少，對(duì)過(guò)去和將來(lái)存有歪曲的認(rèn)知，過(guò)分貶低自己，總把自己說(shuō)得一無(wú)是處。隨著癥狀加重，有的會(huì)在自責(zé)、內(nèi)疚觀念的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展成自罪妄想，認(rèn)為自己罪孽深重，將受到懲罰。也可有貧窮、疑病和虛無(wú)妄想。
　　3、行為改變。活動(dòng)減少，主觀感到精力不足，疲乏無(wú)力，日常活動(dòng)雖然繼續(xù)進(jìn)行，但機(jī)械被動(dòng)。生活中的他們多遠(yuǎn)離熱鬧場(chǎng)景，喜歡安靜獨(dú)處。嚴(yán)重者可不語(yǔ)不動(dòng)，拒絕進(jìn)食，無(wú)法完成日常生活。
　　4、軀體癥狀。多數(shù)患者伴有睡眠障礙、食欲減退、消化功能不良、體重減輕、口干、便秘、性欲減退及各種各樣的軀體不適感，如心慌、胸悶、憋氣、惡心等。
　　診斷
　　患者心境低落，與所處的境遇不相稱(chēng)，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵狀態(tài)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)及妄想等精神病性癥狀。心境低落持續(xù)至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的四項(xiàng)：
　　1、對(duì)日常活動(dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感。
　　2、精力明顯減退，持續(xù)疲乏感。
　　3、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越。
　　4、自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)、內(nèi)疚感。
　　5、聯(lián)想困難，思考能力下降。
　　6、反復(fù)想死，自殺行為。
　　7、失眠或早醒，或睡眠過(guò)多。
　　8、食欲不振或體重減輕。
　　9、性欲減退。
　　鑒別診斷
　　1、神經(jīng)衰弱。輕性抑郁常有頭暈、頭痛、無(wú)力或失眠等主訴，易誤診為神經(jīng)衰弱。但神經(jīng)衰弱起病前有一定心理因素，如長(zhǎng)期緊張、用腦過(guò)度，情感以焦慮、脆弱為主，易興奮、易疲勞及肌肉緊張性疼痛。自知力良好，癥狀波動(dòng)大，求治心切。而內(nèi)源性抑郁癥以情緒低落為主，伴思維緩慢、自責(zé)、自罪、想死及生物學(xué)癥狀（如晝重夜輕，食欲、性欲下降）、自知力喪失、多不主動(dòng)求治。抑郁性神經(jīng)癥的抑郁癥狀比神經(jīng)衰弱更突出。
　　2、精神分裂癥。精神分裂癥的情感不是抑郁而是平淡或淡漠為主，表情呆板，情感活動(dòng)與內(nèi)心體驗(yàn)及周?chē)h(huán)境不協(xié)調(diào)。另外，其妄想內(nèi)容較荒謬，多與心情無(wú)關(guān)。緊張型精神分裂癥與抑郁性木僵相似，但當(dāng)深入反復(fù)接觸抑郁癥患者仍有可能得到某些應(yīng)答反應(yīng)，患者可流露抑郁情緒。
　　3、反應(yīng)性抑郁。雖表現(xiàn)情緒抑郁、意志消沉等，但其情緒起源有較具體確切的對(duì)象、事件，心因體驗(yàn)強(qiáng)烈，常反復(fù)向別人哭訴自己遭受的不幸，改變環(huán)境癥狀可減輕，病程較短，一般不復(fù)發(fā)。而內(nèi)源性抑郁癥除情緒低落外，常有罪惡妄想，運(yùn)動(dòng)明顯減少，缺乏心因性體驗(yàn)，對(duì)抑郁情緒的具體起源往往搞不清楚。另外，以往多有類(lèi)似發(fā)作史，癥狀有晝重夜輕的變化規(guī)律，病程可遷延數(shù)月。
　　4、雙相障礙（躁狂--抑郁癥）。絕大多數(shù)發(fā)病于50歲以前。反復(fù)發(fā)作傾向，一般兩次發(fā)作之間完全正常，每次發(fā)作持續(xù)3個(gè)月到半年不等。
　　5、單相障礙（只有抑郁發(fā)作）。發(fā)病于任何年齡階段。反復(fù)發(fā)作。重性抑郁者約一半左右在首次發(fā)病后第二年復(fù)發(fā)，部分在首次后可能慢性化。值得一提的是，約有15％反復(fù)發(fā)作的重性抑郁癥患者最終因自殺身亡。
　　治療
　　治療方法很多，常用的有藥物治療、電休克治療及心理治療等。可根據(jù)不同的抑郁情況，合理選擇使用。
　　1、藥物治療。目前仍把三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥作為治療抑郁癥的一線藥。第二代非典型抗抑郁藥為第二線藥。各種三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥療效不相上下，臨床可根據(jù)抑郁及鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)弱、副作用和患者的耐受情況進(jìn)行選擇。丙咪嗪和去甲丙咪嗪鎮(zhèn)靜作用弱，適用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁患者。阿米替林、多慮平鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，可適用于焦慮、激越和失眠患者。但三環(huán)類(lèi)藥物抗膽堿能和心血管副作用較大，應(yīng)用時(shí)需注意。第二代非典型抗抑郁劑種類(lèi)很多，以選擇性5－HT再攝取抑制劑氟西汀、帕羅西汀、舍曲林，其應(yīng)用較廣，且副作用小，安全性能較好，有利用長(zhǎng)期維持治療。
　　雙相抑郁的治療和單相抑郁一樣，但雙相患者應(yīng)用抗抑郁藥有可能轉(zhuǎn)為輕躁狂，故常將抗郁藥和碳酸鋰合作應(yīng)用。
　　對(duì)于伴有幻覺(jué)、妄想的抑郁癥患者，往往需合用抗精神病藥，如奮乃靜、舒必利等。
　　2、電休克治療。抑郁癥患者應(yīng)嚴(yán)防自傷和自殺，對(duì)于自殺觀念強(qiáng)烈者應(yīng)用電休克可獲得立竿見(jiàn)影的效果，待病情穩(wěn)定后再用藥物和鞏固。
　　3、心理治療。心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常采用與藥物治療相結(jié)合的方法，其具體方法與步驟可參見(jiàn)本書(shū)有關(guān)內(nèi)容。