內源性抑郁癥

     抑郁癥一般被分為外源性和內源性兩大類。所謂外源性，通常是指由外部環境事件所引起的抑郁癥，是對挫折、生活中的不幸事件、工作和學習的壓力等精神刺激事件反應的結果。如反應性抑郁癥、抑郁性神經癥等。而內源性則是由軀體內部因素所引起的抑郁癥，帶有明顯的生物學特點，如遺傳成分比較突出，是抑郁癥的一種常見類型。下面介紹的就是這種抑郁癥。它是一組以情感持續性低落為基本特征的精神障礙，可伴有思維和行為的改變，并常常出現睡眠障礙、食欲減退、口干、便秘等軀體癥狀。
　　病因與發病機制
　　本病的病因目前還不十分清楚，可能與心理社會因素、遺傳因素、神經內分泌和中樞神經遞質功能異常有關，可參見有關內容。這些因素錯綜復雜，相互交織，因人而異，所幸多數情況下并不妨礙醫生對該病的診斷和采取有效治療措施。
　　臨床表現
　　內源性抑郁癥根據其病程特點可分為雙相障礙和單相障礙。雙相障礙具有躁狂和抑郁兩種發作期。躁狂發作期患者表現情感高漲、輕松、愉快、自我感覺良好、精力充沛、思維敏捷，往往過高評價自己的才能、地位，自命不凡，可出現夸大觀念。單相抑郁是指病史中只有抑郁發作期，沒有任何躁狂和躁狂發作史。臨床中見到的內源性抑郁癥絕大部分屬于此類，故下面主要介紹抑郁發作的臨床表現。
　　1、情緒癥狀。主要特點為情緒低落，可從輕度的心情不佳到憂傷、壓抑、苦悶，甚至悲觀、絕望。患者常感到心情沉重，失去對生活和工作的熱忱和樂趣，對前途悲觀失望，找不到生命的價值和意義，覺得活著不如死了好，并伴有強烈的自責、內疚、無用感，以消極的態度來看待自己的過去、現在和未來。
　　2、思維改變。思維明顯遲鈍，感到思考問題困難，常訴腦子變笨了，不會想問題了。說話聲低微、緩慢，語量少，對過去和將來存有歪曲的認知，過分貶低自己，總把自己說得一無是處。隨著癥狀加重，有的會在自責、內疚觀念的基礎上逐漸發展成自罪妄想，認為自己罪孽深重，將受到懲罰。也可有貧窮、疑病和虛無妄想。
　　3、行為改變。活動減少，主觀感到精力不足，疲乏無力，日常活動雖然繼續進行，但機械被動。生活中的他們多遠離熱鬧場景，喜歡安靜獨處。嚴重者可不語不動，拒絕進食，無法完成日常生活。
　　4、軀體癥狀。多數患者伴有睡眠障礙、食欲減退、消化功能不良、體重減輕、口干、便秘、性欲減退及各種各樣的軀體不適感，如心慌、胸悶、憋氣、惡心等。
　　診斷
　　患者心境低落，與所處的境遇不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵狀態，嚴重者可出現幻覺及妄想等精神病性癥狀。心境低落持續至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的四項：
　　1、對日常活動喪失興趣，無愉快感。
　　2、精力明顯減退，持續疲乏感。
　　3、精神運動性遲滯或激越。
　　4、自我評價過低，自責、內疚感。
　　5、聯想困難，思考能力下降。
　　6、反復想死，自殺行為。
　　7、失眠或早醒，或睡眠過多。
　　8、食欲不振或體重減輕。
　　9、性欲減退。
　　鑒別診斷
　　1、神經衰弱。輕性抑郁常有頭暈、頭痛、無力或失眠等主訴，易誤診為神經衰弱。但神經衰弱起病前有一定心理因素，如長期緊張、用腦過度，情感以焦慮、脆弱為主，易興奮、易疲勞及肌肉緊張性疼痛。自知力良好，癥狀波動大，求治心切。而內源性抑郁癥以情緒低落為主，伴思維緩慢、自責、自罪、想死及生物學癥狀（如晝重夜輕，食欲、性欲下降）、自知力喪失、多不主動求治。抑郁性神經癥的抑郁癥狀比神經衰弱更突出。
　　2、精神分裂癥。精神分裂癥的情感不是抑郁而是平淡或淡漠為主，表情呆板，情感活動與內心體驗及周圍環境不協調。另外，其妄想內容較荒謬，多與心情無關。緊張型精神分裂癥與抑郁性木僵相似，但當深入反復接觸抑郁癥患者仍有可能得到某些應答反應，患者可流露抑郁情緒。
　　3、反應性抑郁。雖表現情緒抑郁、意志消沉等，但其情緒起源有較具體確切的對象、事件，心因體驗強烈，常反復向別人哭訴自己遭受的不幸，改變環境癥狀可減輕，病程較短，一般不復發。而內源性抑郁癥除情緒低落外，常有罪惡妄想，運動明顯減少，缺乏心因性體驗，對抑郁情緒的具體起源往往搞不清楚。另外，以往多有類似發作史，癥狀有晝重夜輕的變化規律，病程可遷延數月。
　　4、雙相障礙（躁狂--抑郁癥）。絕大多數發病于50歲以前。反復發作傾向，一般兩次發作之間完全正常，每次發作持續3個月到半年不等。
　　5、單相障礙（只有抑郁發作）。發病于任何年齡階段。反復發作。重性抑郁者約一半左右在首次發病后第二年復發，部分在首次后可能慢性化。值得一提的是，約有15％反復發作的重性抑郁癥患者最終因自殺身亡。
　　治療
　　治療方法很多，常用的有藥物治療、電休克治療及心理治療等。可根據不同的抑郁情況，合理選擇使用。
　　1、藥物治療。目前仍把三環類抗抑郁藥作為治療抑郁癥的一線藥。第二代非典型抗抑郁藥為第二線藥。各種三環類抗抑郁藥療效不相上下，臨床可根據抑郁及鎮靜作用強弱、副作用和患者的耐受情況進行選擇。丙咪嗪和去甲丙咪嗪鎮靜作用弱，適用于精神運動性遲滯的抑郁患者。阿米替林、多慮平鎮靜作用較強，可適用于焦慮、激越和失眠患者。但三環類藥物抗膽堿能和心血管副作用較大，應用時需注意。第二代非典型抗抑郁劑種類很多，以選擇性5－HT再攝取抑制劑氟西汀、帕羅西汀、舍曲林，其應用較廣，且副作用小，安全性能較好，有利用長期維持治療。
　　雙相抑郁的治療和單相抑郁一樣，但雙相患者應用抗抑郁藥有可能轉為輕躁狂，故常將抗郁藥和碳酸鋰合作應用。
　　對于伴有幻覺、妄想的抑郁癥患者，往往需合用抗精神病藥，如奮乃靜、舒必利等。
　　2、電休克治療。抑郁癥患者應嚴防自傷和自殺，對于自殺觀念強烈者應用電休克可獲得立竿見影的效果，待病情穩定后再用藥物和鞏固。
　　3、心理治療。心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常采用與藥物治療相結合的方法，其具體方法與步驟可參見本書有關內容。