強迫癥與其他精神疾病的鑒別

    強迫癥狀作為一種精神癥狀可以出現在多種精神疾病中，例如腹痛既可是腹部外科的急癥癥狀，又可見于胃腸炎、感冒等，罕見的也可是癲癇的癥狀(腹型癲癇)，因此醫生遇到腹痛病人總是要進行鑒別診斷。強迫癥狀的情況也是如此，當然如何進行疾病鑒別主要是屬于醫生的職責，但由于精神科的特點，缺乏其他的輔助診斷手段，正確的診斷只能依靠病史及精神檢查發現，而這兩者都與病人和家屬的配合有關，因此作為病人和家屬為了幫助醫生早日明確診斷，了解這方面的有關知識就顯得十分重要了。需要與強迫癥進行鑒別診斷的主要有下列幾種精神疾病。

    強迫癥與精神分裂癥
    這是最常與強迫癥發生診斷混淆，而且在鑒別上也是最疑難、最重要的疾病，因為診斷不同，治療方案各異。為了使讀者更全面了解強迫癥狀與精神分裂癥的關系，下面復習一下比較專業性的資料。國外各學者所報道精神分裂癥出現強迫癥狀的概率相距較大，大致占15％～25％，最少的僅占1％。國內外學者都公認精神分裂癥病人可以出現強迫癥狀，有的精神分裂癥病人早期就是以強迫癥狀表現，以后逐漸呈現典型的精神分裂癥癥狀，所以有的人認為強迫癥變成了精神分裂癥，其實這種認識并不確切，這種情況并不屬于疾病性質的轉變，乃是精神分裂癥早期癥狀表現不典型，疾病本質未被識別而已，過去稱為“假性神經癥型精神分裂癥”。有些精神分裂癥病人是在發病期間同時伴有強迫癥狀的。還有些精神分裂癥病人在疾病緩解期出現強迫癥狀，一旦病情復發時強迫癥狀又隱而不現，如此反復，治療上頗為棘手。 

    1．正確識別強迫癥狀 

    以上已反復闡明作為強迫癥狀應具備的三個特點，理論上容易講，但在實際病例卻并不如此簡單，下面列幾種容易混淆的情況。 

    ·強迫性懷疑與妄想  妄想的確認對于精神病診斷具有非常重要的意義，在精神醫學的概念上，所謂妄想是指堅定不移的病理信念，一旦確診某種想法屬于妄想，就屬于精神病的診斷范疇，而應排除強迫癥的診斷可能。強迫性懷疑最易與妄想混淆，例如有的病人稱：“走到外面怕有人懷疑我是小偷?！庇龅竭@類癥狀，首先要了解“懷疑小偷”的想法是如何產生的，強迫癥病人產生這種疑慮一般可追溯到有“來頭”，可以解釋其心理根源；其次是要搞清病人對“懷疑我是小偷”想法的真實認識和態度，強迫癥病人完全認識這種想法是毫無根據的，根本不存在別人在懷疑自己這類事情，所以作為他的態度是努力在克制自己，極力要擺脫，但欲罷不能而感到痛苦不堪。如果是精神分裂癥病人，他可以進一步描述感受當時的體會，如認為周圍人的眼神不同一般，行為和表情顯得“怪怪的”，事后或可保留這種疑慮的現實可能性，或事后想想不大可能，認為“我又沒有偷東西，人家懷疑我做什么”，對于當時產生過的這種想法并不感到焦慮，而顯得心安理得。以后外出時又會出現此類想法，有的病人也可作進一步解釋，如稱：“當時想想認為也有可能，不過事后想想又認為不可能。”對“懷疑”的認識比較暖昧，似是而非，對于這種病人要提高精神分裂癥診斷的警惕．其所謂“懷疑”可能已處于妄想萌芽階段，要重視對于其他精神癥狀的挖掘。 

    筆者曾經有一例誤診的教訓，有一名高中女學生，她害怕到學校去，因為她懷疑同學在注意她，自述：“我一到學校就感到緊張，好像感到很多同學在注意看我，但仔細想想又不可能，企圖擺脫這種被人注意的想法又做不到，影響上課聽講效果?！庇谑菍W習成績下降了，害怕而不敢去上學，心情抑郁，常臥床不起，給予抗抑郁劑治療，癥狀一度有好轉，后來被注意的想影響上課聽講效果。”于是學習成績下降了，害怕而不敢去上學，心情抑郁，常臥床不起，給予抗抑郁劑治療，癥狀一度有好轉，后來被注意的想改診斷為精神分裂癥。通過以上實例說明辨認明確強迫癥狀必須具備基本特點，這點在診斷實踐過程中非常重要。 

    ．強迫性思維與強制性思維  強制性思維是一種不隨意體驗，病人自我描述腦子里會不由自主地出現觀念，這種觀念并不是自己要去想的，而是自然而然地出現，“宛如天上的云彩一樣，猛然而來，驟然而過”，出現時完全不受自己控制，違反他的意志，由于來去迅猛，病人根本來不及抵抗，感到無能為力，瞬然之間也不存在抵抗的意識，病人常也為此感到痛苦，但一陣過后卻也心安理得，深入追問其思維來源，有的病人認為是自己腦子里產生的，有的則可認為是外界影響他的，這就屬于被動體驗。這類思維的性質與強迫性思維極為相似，但屬于不同性質的疾病，強制性思維常見于精神分裂癥，也見于器質性疾病，如癲癇等。 

    強迫性思維與強制性思維的不同點在于：前者為①出現較經常，并非偶然的、突發的，注意力集中于別處時一船不出現；②內容多重復，并不是千變萬化；③認為思維是屬于自己的，而不是受外力影響；④出現同時有強烈的反強泊意識，因此感到很痛苦；⑤不出現；②內容多重復，并不是千變萬化；③認為思維是屬于自己的，而不是受外力影響；④出現同時有強烈的反強泊意識，因此感到很痛苦；⑤診，對醫生講：“我腦子里經常會出現許多怪想法，并不是我自己要想的，一旦出現就控制不住，我也覺得這種情況不正常?！苯浬钊肓私猓摬∪说摹肮窒敕ā背霈F是不論時間、場合的，例如在工作繁忙時也會出現，因此經常使工作分心?！耙魂囘^去了，也不知道下回在何時出現?！眴柶錇楹文X子里會出現這種“怪想法”，答“我也不知道”。再問是否有什么東西影響他，答“這難講，我也搞不清楚”。這病人的怪想法”實際是強制性思維，他的自知力是似是而非的，焦慮、抑郁的情緒體驗不明顯。此前曾經去過幾家醫院診斷，診斷的結論不統一，有的醫生診斷為強迫癥，有的醫生診斷為精神分裂癥，因此治療藥物經常變動，使用過氯米帕明(氯丙米嗪)開始時稍有改善，以后無效果。像這樣的病例在臨床上十分多見，因為還存在一定自知力及治療要求，因此在各醫生間長期輾轉診斷，治療方案各異，常列為疑難病例。 

    ·強迫性表象與假性幻覺  當一個人看完有趣的電影之后，在回憶起生動場面時，會感到形象歷歷在目，栩栩如生有時腦內還會隱現各種歌聲、言語聲，但回憶一結束，這種現象不復存在，這在精神病學癥狀學中，稱為表象，與幻覺的特點不同，但易混淆。例如有一病例，病人訴述：“我腦千里經常會出現音樂聲音，想到時就出現，做其他事情不去相時不出現?！庇械尼t生判斷為假性幻覺，按照精神分裂癥治療，用過許多治療方法都無效果。經過詳細交談，發現這位病人的“茵子里音樂聲”有下列一些特點：①腦內的音樂聲出現在他“想到”之時，與他的注意有關；②所謂的音樂聲是“感覺到”，而非真正聽到，而且內容模糊；③有強烈的擺脫愿望，病人要求醫生給予治療，包括“一切痛苦的方法”；④社會功能保持良好，除訴述以上的異常感受外，生活和工作都能正常進行。根據以上特點，考慮為強迫性表象，診斷為強迫癥，給予抗強迫藥物治療，取得一定效果。這個病例的精神癥狀判別，還涉及到一個專業性較強的理論問題，有的醫生可能還認為這個現象可能屬于“思維鳴響”。 

    此外，在精神疾病的診斷邏輯上，現在也并不主張僅僅根據單個精神癥狀進行診斷，而需根據各種精神疾病、精神癥狀組合特征及社會功能適應狀況等進行綜合考慮，像上面所舉病例，即使對強迫性表象與思維鳴響難以判明的場合，也很難根據長年來存在所謂思維鳴響這一單純現象，而診斷為精神分裂癥。 

    ．強迫性思維與矛盾現象  矛盾現象包括矛盾觀念和矛盾意志，對精神分裂癥具有特殊診斷價值，精神分裂癥病名創始人B1eulerE．把矛盾現象列為精神分裂癥四大特征性癥狀之一。有一位病人的家屬提供了這樣病史，病人是男性，高中二年級學生，他的異常表現是當吃早餐時，面對牛奶和面包，就要產生先喝牛奶呢還是先吃面包的疑慮，難以決斷；當出門時又要產生先跨出左腳還是先跨出右腳的疑慮，總要遲疑半晌才能行動。病人本人為此感到困惑，愿意接受醫生的檢查。醫生通過對病人的詳細精神檢查，發現病人的異常觀念和意志具有下列特點：①這種觀念和意志是毫無意義的，與病人的心理背景和現實環境全無聯系，病人自己也認識到這一點；②當矛盾現象出現時，病人是努力去作出決定，究竟應該先喝牛奶呢還是先吃面包，并無強烈的反強迫意識；③病人對此十分令人困惑現象的態度是任其自然，并無明顯的痛苦體驗和焦慮心情；④病人對疾病的態度是服從家屬的勸說，并無主動的求治愿望。根據以上特點，病人的異常表現屬于矛盾現象，再結合其他表現，診斷屬于精神分裂癥。當醫生檢查完畢，把診斷結論及治療意見告訴家屬，病人對此并不在意，但表示愿意接受治療，這實際上反映病人已存在情感淡漠癥狀。 

    2．如何鑒別強迫癥與精神分裂癥 

    判明存在強迫癥狀并不一定就是強迫癥，因為精神分裂癥可以出現強迫癥狀。具體關于精神分裂癥的診斷并不屬于本書范圍，以下重點介紹精神分裂癥出現強迫癥狀時如何與強迫癥進行鑒別，避免誤診為強迫癥；如何認識強迫癥的不典型表現。 

    ·鑒別的原則  一般來說，與強迫癥相比較，精神分裂癥的強迫癥狀具有下列特點： 

    (1)強迫癥狀出現缺乏明顯心理誘因，也沒有強迫個性基礎。

    (2)強迫癥狀內容離奇古怪，形式經常變化。 

    (3)缺乏強烈的反強迫意向。 

    (4)不伴明顯的焦慮情緒。 

    (5)對疾病的認識不充分，或者似是而非。 

    (6)沒有強烈的治療愿望。 

    ·鑒別中的幾個具體問題 

    (1)關于強迫癥狀的內容和多變性：精神分裂癥的強迫癥狀確有內容離奇古怪及形式多變的特點，但這里所指的“離奇古怪”需要透過現象看本質，因為有的強迫癥病人的強迫癥狀貌似古怪，但通過詳細了解其心理背景可以發現“古怪”的來龍去脈，人們可以得到理解。關于多變性問題也要有客觀認識，精神分裂癥病人的強迫癥狀常常變幻無常，一個時期反復地窮思極慮，過了一段時期突然消失而巾現重復洗手或關門，都缺乏心理基礎可追溯，病人自己也不理解這種來無蹤、去無影的怪現象。強迫癥病人的強迫癥狀也可以變化，但可以發現是“一脈相承”的，這“一脈相承”就暴病人的個性基礎，或心理誘因，或受到某種強迫觀念支配而且持續和消失總是有一個時期、一個過程，而不是非常突
然的。 

    (2)客觀地評價強迫癥病人的行為表現：強迫癥病人癥狀嚴重時，可以出現生活疏懶、不主動料理、不愿上學或上班，因為有時強迫癥狀的嚴重存在已妨礙他們的正常活動，使之無法動彈，那么干脆就不去作為了。如有的病人由于強迫性洗手或儀式性動作使其難以按時上班而經常遲到，上了班又難以完成日常工作，有時還感到上班時因強迫行為(如洗手)無法實施而心情苦惱，或害怕自己的怪癖被人發現，遭人取笑而不愿見人，閉門不出。這種行為表現及懷疑想法，如果不從其心理實際去分析、去理解，很容易被誤診為精神分裂癥。 

    (3)全面理解強迫癥病人的治療心情：如上所述，強迫癥病人能認識到自己的病態，積極要求治療，但是不是全無例外呢?其實也不完全如此，特別是病程長、經過許多治療效果不佳的強迫癥病人，可以拒醫拒藥。筆者曾經治過一位強迫癥病人，已住院多次，診斷都相同，這次因在家臥床不起，拒絕進食，家屬管理困難而讓住院，門診診斷精神分裂癥。住人病房后，病人對檢查不合作，不言不語，絕食，撞頭，不接受治療，連續幾天用胃管喂食，后經深入交談，病人暴露患病已十余年，經過許多醫生診斷和治療，都無效果，這樣痛苦地生存更去，還不如死了干脆，于是采取絕食手段，因此對于家屬和醫生都抱有抵觸情緒，拒絕接受治療。這樣典型病人雖然不多，但病久灰心者確也在情理之中。 

    (4)合適評價強迫癥病人對疾病的焦慮心情：典型的強迫癥病人大多伴有焦慮及抑郁情緒，但也有例外，特別是病程長的強迫癥病人，他們已經相對適應經常存在著的這種強拍和反強迫的心理沖突過程，而習以為常。此外，由于受到治療藥物影響，使其對焦慮、抑郁的體驗不深刻。這種現象的存在，如果觀察不細致，也容易誤判為情感淡漠，需要注意。 

    (5)對病理現象的全面評價：診斷精神疾病很重要的一點是對于觀察到的病理現象要進行整體性分析，切忌單純根據一個時段特點作出診斷。如前所述，精神分裂癥的各個病期都可出現強迫癥狀，如果精神分裂癥癥狀十分明顯，即使伴有強迫癥狀，也不會導致精神分裂癥的漏診；如果精神分裂癥的典型癥狀已成為以往，現時呈現的卻是一派明顯的強迫癥狀，此時就可能出現診斷上的疑惑。遇到這種情況，如果病史掌握全面，分析客觀，一般還不會造成診斷上的很大困難。最困難的在于精神分裂癥的癥狀不典型，同時伴有不典型的強迫癥狀，兩個不典型常常使病人的診斷成為“老大難”，為了協助醫生作出診斷，家屬宜配合做好下列上作：①全面整理病情全過程資料(最好書面，系統記錄)，包括發病初期階段的具體表現有哪些，有哪些強迫現象，有尢緩解期，強迫癥狀是如何產生和消失的，有無心理因素，病人對強迫癥狀的態度(認識和治療要求)如何，個性特點如何，除了強迫癥狀以外的情緒及行為表現等；②反映過去的診斷和治療情況。這方面的反映必須全面、實事求是，不要向醫生隱瞞過去的診治經過，有的家屬顧慮醫生會帶有框框，所以有意隱瞞過去的診治過程。其實這樣做是有害的，會影響醫生對病情的全面認識；③對病人做好工作，要求樹立信心，配合醫生檢查；④熟悉精神衛生知識，以便有針對性地向醫生反映病情及對病人進行觀察。

    強迫癥與抑郁癥
    在抑郁癥病人中，部分病人有強迫癥狀，有時強迫癥狀較明顯的病人甚至可能掩蓋抑郁癥狀，病人求診時主要訴述大量強迫現象，而且為此苦惱不已，乍一看，很容易認為所患系強迫癥，并認為其所表現的抑郁情緒是繼發的，所以把抑郁癥與強迫癥加以區別在臨床工作中經常遇到，有時也是比較困難。 

    那么，抑郁癥為什么會伴有強迫癥狀呢?這其實從抑郁癥的病態心理去思考并不難得到答案，因為抑郁癥發病時經常缺乏信心，不但對前途悲觀，而且對于平日熟悉的事務處理也會變得猶豫起來，雖經過反復考慮也難以作出決斷，工作事務這樣，  日常生活安排也是這樣。曾有一位總務科長，平日安排汽車駕駛任務非常有經驗，但患上抑郁癥后，一亡班就為難以安排駕駛員工作而苦惱不已，對于簡單的任務安排也必須作過分仔細，甚至不必要的深思熟慮，自己無法克制，這些成為他到醫院求診時的主要體訴。經過醫生深入檢查，才發現有其他抑郁癥癥狀，因此診斷為抑郁癥。強迫癥病人經常處于強迫意識與反強迫意識的沖突之中，會產生繼發性的焦慮及抑郁情緒。 

    下面就著重討論究竟是抑郁癥伴有的強迫癥狀，還是強迫癥產生繼發性抑郁情緒的鑒別問題。簡言之，就是抑郁癥與強迫癥的鑒別診斷。 

    首先，病史的反映要系統和全面，主要了解陔病人的原發性精神癥狀究竟是哪一類，如果原發性癥狀是抑郁，診斷應屬抑郁癥；反之，如果先有強迫癥狀，繼之產生抑郁情緒，后者可能為繼發性的，宜診斷為強迫癥。 

    其次，根據強迫癥狀特點，抑郁癥的強迫癥狀一般具有下列特點：①內容比較泛化，隨著所面臨問題而定；②強迫癥狀的程度相對較輕；③反強迫的愿望不強烈，多屬猶豫不決；④對強迫癥狀的焦慮反應較輕。 

    再次，要觀察其他的精神活動特點，抑郁癥者尚有其他的抑郁癥典型癥狀，還有晨重夜輕及早醒等生物學規律。如果既往有抑郁或躁狂發作，或有家族遺傳史等，更有助于論斷的確定。
    最后是通過治療效應的觀察，雖然抑郁癥及強迫癥的藥物治療有類似之處，但通過一個階段的藥物治療之后，可以發現，抑郁癥經過一個階段抗抑郁藥物治療后，抑郁癥狀消失，強迫癥狀也隨之消失；而強迫癥的病程比較遷延，抑郁癥狀雖有改善，但強迫癥狀的消失需要經過相當時期，而不是像抑郁癥療效這樣指日可待。