強迫癥的診斷與治療

一、診斷與鑒別診斷

　　（一）根據(jù)ICD-10，DSM-3-R診斷標準

　　參照ICD-10，DSM-3-R診斷本癥主要是臨床癥狀的診斷。患者的強迫觀念或強迫行為依舊持續(xù)存在,并給他帶來明顯的苦惱,嚴重影響患者的學(xué)習(xí)、生活。

　　臨床診斷一般困難不大，但有時需要與以下情況相鑒別：

　　1.精神分裂：強迫狀態(tài)可能是精神分裂癥早期階段的主要表現(xiàn)形式，但其強迫觀念的內(nèi)容時常是荒謬不可理解的，漸漸伴隨出現(xiàn)明顯的退縮離群，情感淡漠的特點。隨著病情的進一步發(fā)展，會出現(xiàn)思維聯(lián)想障礙和妄想、幻覺，這些都比較容易鑒別。

　　2.孤獨癥：刻板重復(fù)的動作和意識行為是孤獨癥的常見病狀，易與強迫癥狀混淆，但嚴重的交往障礙和多數(shù)患者存在語言功能障礙和智力發(fā)育障礙卻恰恰是強迫癥患者所不具備的。為此，仔細詢問病史和注意觀察其語言、行為特點，診斷的問題不大，但與高功能的孤獨障礙和不典型孤獨癥的鑒別還要從發(fā)育史、病程、社交能力、語言運用水平等全面資料和檢查來進一步鑒別。

　　3.抽動-穢語綜合征：部分抽動-穢語綜合征的患者存在不自主的、重復(fù)刻板的動作和行為或者儀式動作和行為，有的還出現(xiàn)強迫計數(shù)、重復(fù)語言而酷似強迫癥，但抽動癥極少同時具有強迫觀念，并且他們都有抽動-穢語綜合征的病史或同時存在抽動，鑒別一般不困難。

　　（二）根據(jù)CCMD-2-R的標準診斷

　　診斷標準：

　　1.符合神經(jīng)癥的診斷標準；

　　2. 以強迫癥為主要臨床相，表現(xiàn)為下述形式之一種或混合：

　　（1）以強迫思想為主的臨床相，包括強迫觀念、強迫表象、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕喪失自空能力等；

　　（2）以強迫動作為主要臨床相，表現(xiàn)為反復(fù)洗滌、反復(fù)核對檢查、反復(fù)詢問或其他反復(fù)的儀式化動作等。

　　3. 排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如抑郁癥和精神分裂癥等。

　　另外，ICD-10中將強迫癥稱之為強迫性障礙，其診斷要點是：

　　要作出肯定的診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者并存，這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。強迫癥狀應(yīng)具備以下特點：

　　（1） 必須被看作是患者自己的思維或沖動；

　　（2） 必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制；

　　（3） 實施動作的想法本身應(yīng)是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）

　　（4）想法、表象或沖動必須是令人不快地一再出現(xiàn)。

　　二、治療方法

　　1. 心理動力學(xué)的治療

　　心理動力學(xué)派的治療強調(diào)通過頓悟、改變情緒經(jīng)驗以及強化自我的方法去分析和解釋各種心理現(xiàn)象之間的矛盾沖突，以此達到治療的目的。在治療的過程中大量地運用闡釋、移情分析、自我聯(lián)想以及自我重建技術(shù)。

　　2. 行為治療

　　在對于強迫癥的認識上，行為治療分為兩個基本的流派。第一種觀點認為具有強迫癥的人是借助于各種行為和儀式動作來緩解焦慮，稱為"驅(qū)力降低模型" 。依照這個模型，治療者主要集中于通過激發(fā)可以減少焦慮的情境來消除不適當(dāng)行為與儀式動作。第二種觀點是基于操作模型而建立的，強調(diào)對強迫行為的后果進行調(diào)節(jié)，因此在這個模型中大量運用懲罰和示范學(xué)習(xí)。

　　（1）采用驅(qū)力降低模型進行治療的主要方法是各種降低焦慮的技術(shù)，其中最常用的是系統(tǒng)脫敏。（系統(tǒng)脫敏技術(shù)在恐怖障礙的治療中已經(jīng)詳細介紹過，在此不再贅述）

　　（2）榜樣學(xué)習(xí)技術(shù)也經(jīng)常被運用于強迫癥的治療中，主要有參與示范和被動示范，其中參與示范運用最多。和系統(tǒng)脫敏一樣，實施參與示范也需要建立刺激等級。從最低等級到最高等級，治療者逐漸示范暴露在相應(yīng)的情景中，然后再由患者自己驅(qū)逐漸面對這個情境，知道能夠完全獨立面對為止。被動示范也是讓患者觀察治療者從低到高地接觸各種情境，所不同的只是不讓患者介入情境。此外，這兩種治療都采用反應(yīng)阻止法。譬如，在治療強迫性潔癖的時候，治療者可以借助于某種協(xié)議來阻止兒童的所有洗手行為。從國外現(xiàn)有的資料來看，一般認為參與示范比被動示范的治療效果更好一些。此外，示范學(xué)習(xí)經(jīng)常可以與暴露療法結(jié)合起來加以使用，效果會更好。

　　（3）暴露療法的技術(shù)在過去的幾十年中被許多人重視和運用，尤其是把患者逐漸暴露于各種無論是想象的還是現(xiàn)實的焦慮情境中，效果都很好。由于暴露持續(xù)時間的長短主要依據(jù)是否讓兒童青少年消除焦慮和回復(fù)寧靜為準，因此，采用這種方法的治療時間要比較長一些，大約在2小時左右。

　　（4）在進行暴露療法的同時，還可以配合反應(yīng)阻止法。這種方法在于減少儀式性動作和強迫觀念出現(xiàn)的頻度。

　　3. 家庭人際關(guān)系治療

　　此種方法強調(diào)人際關(guān)系的因素，避免單純研究孤立的個人行為。這種思想注重研究行為問題的整體意義，它強調(diào)在治療患者的同時，為患者的家庭成員提供咨詢。具體方法如下：

　　（1）訓(xùn)練家庭成員使之成為患者心理分析的咨詢員，或者稱為欣慰治療的助手，協(xié)助實施反應(yīng)阻止訓(xùn)練計劃；

　　（2）配合精神分析治療或行為治療對于患者進行"自我"強化咨詢輔導(dǎo)；

　　（3）影響并改善家庭關(guān)系；

　　（4） 進行家庭交往技能訓(xùn)練；

　　（5） 討論并解決家庭關(guān)系當(dāng)中的沖突。

　　4.藥物治療：主要采用下列藥物：（1） 氯丙咪嗪；（2）氟西丁（3）氟伏草胺（4）MAOIs 苯乙肼