抑郁障礙的識別診斷妙法

　　絕大多數(shù)抑郁障礙沒有被識別，這并不奇怪，因為，抑郁癥病人通常主訴為軀體問題，如在一項研究中，在初級保健機構(gòu)，抑郁障礙的病人最終被診斷為抑郁障礙者為20%;僅1.2%以抑郁情緒作為就診原因(Zung等,1993)。除了很多病人方面的因素掩蓋抑郁障礙外，醫(yī)師也常受他們的醫(yī)學培訓和行醫(yī)方式的影響。使他們立即優(yōu)先治療軀體癥狀而不作進一步的探討。

　　本章節(jié)將首先回顧抑郁障礙為何常在一般醫(yī)學環(huán)境下未被識別。然后，我們將描述一些能夠有助于識別抑郁障礙的篩查工具，并提供有助于鑒別診斷的指南。

　　識別的障礙

　　歧視

　　第一個妨礙識別的是僅有1/3的抑郁障礙病人曾經(jīng)尋求過醫(yī)學幫助(Regier等,1988)，與精神病的診斷和治療相關(guān)的歧視，對患者不愿尋求、接受、遵從和維持治療起了一定作用。病人的擔心通常是有道理的，以后他們將受到找工作、晉升和其他就業(yè)機會方面的歧視及被社會拋棄的可能。對精神疾病而不是對大多數(shù)軀體疾病的歧視在某些國家通過選擇第3方賠償政策、駕駛執(zhí)照的要求、忠貞調(diào)查、工作申請等等方面表現(xiàn)出來。近來對醫(yī)師的調(diào)查提示，很多醫(yī)師沒有在病歷上記錄抑郁癥編碼，因為(至少是部分)想保護病人免受歧視(Rost等,1994)。

　　盡管在教育方面的努力，抑郁癥仍然被很多病人及非專業(yè)人員視為性情衰弱、情感脆弱或缺乏意志力的證據(jù)。因此絕大多數(shù)人相信，假如抑郁癥病人努力工作，他們能做得更好。

　　隱匿性抑郁

　　很多抑郁癥病人向醫(yī)師主要訴說軀體癥狀，這種事實也妨礙對抑郁癥的識別。首先，在1970年代描述了抑郁障礙的軀體表現(xiàn)或隱匿性抑郁(López-Ibor,1991)。在初級保健機構(gòu)中，發(fā)現(xiàn)多于半數(shù)最終是抑郁障礙的病人表現(xiàn)為軀體主訴(üstün和Satorius,1995)，這種忽視或否認心理癥狀及強調(diào)精神障礙的軀體表現(xiàn)的傾向，常見于老年，缺乏心理學的自知力、受教育差、以及他們不能用言語表達情感(情感表達不能)的病人。當病人接觸那些不愿處理心理癥狀的醫(yī)師時，更有可能發(fā)生。

　　對于全科醫(yī)師的研究提示，絕大多數(shù)醫(yī)師意識到抑郁障礙的心理癥狀，但他們不大可能熟悉抑郁障礙產(chǎn)生的一系列軀體癥狀(Ayuso Gutiérrez和Ramos Brieva,1984)。比如，一個研究調(diào)查了因軀體主訴而治療的100名病人，皆沒有被診斷為抑郁障礙，盡管隨后測驗的結(jié)果顯示，44%的病人有輕到極重度的抑郁(Mu?oz等,1990)。

　　在抑郁障礙中，最常遇到的軀體癥狀是：疼痛(比如頭痛、背痛或含糊的難以區(qū)分的疼痛)、睡眠紊亂、胃腸道不適、疲勞以及食欲改變。

　　合并軀體疾病

　　另一妨礙識別的是，病人合并嚴重的軀體疾病常表現(xiàn)為復(fù)雜的癥象，如心臟病、或卒中。這些疾病常掩蓋抑郁障礙的癥狀，因為它們(即疲勞和食欲喪失)在這二種疾病都很常見。另外，即使臨床醫(yī)師識別了抑郁癥狀，他們可能認為這是對病人嚴重的軀體疾病的恰當反應(yīng)(Freeling等,1985)。事實上，為抑郁(和嚴重疾病或重大的生活應(yīng)激)找一個“好的理由”，既不能除外合并抑郁障礙的存在，也不能放棄對這種合并的抑郁障礙的治療。

　　默契的串通

　　醫(yī)師的態(tài)度也可能妨礙識別。假如病人感到，醫(yī)師持有社會偏見或?qū)τ懻撉楦袝r感到不適，病人不愿討論心理問題的情況可能得到強化。重要的是，有時這可稱作為醫(yī)生和患者間默契的串通。抑郁癥狀未被承認，是因為討論軀體癥狀較之討論抑郁癥狀使醫(yī)患雙方感到更容易和更舒適。

　　時間受限

　　有時臨床醫(yī)師認為，對抑郁障礙的談?wù)摗⒃\斷和治療對于他們繁忙的工作來說將花費太多的時間。有趣的是實際上恰好相反。雖然，開始時需花額外的時間來診斷，但是，從長遠來看，對病人的教育和隨訪會省很多時間。

　　不適當?shù)尼t(yī)學教育

　　當今絕大多數(shù)醫(yī)師在醫(yī)學院校和畢業(yè)后的培訓教育中，接受有限的精神病學教育。據(jù)估計，20%的課程應(yīng)在醫(yī)學服務(wù)的心理學方面，包括會談技巧和治療方面的問題(WPA,印刷中)。當今在工作的絕大多數(shù)醫(yī)師僅受過狹隘的生物醫(yī)學診斷框架的訓練，很少涉及到精神病學問題，特別是那些輕型障礙。

　　為了幫助初級保健醫(yī)師發(fā)展這方面的技巧和信心，已經(jīng)形成了幾個方案，其結(jié)果是樂觀的。預(yù)防和治療抑郁癥作為一個先驅(qū)性的項目是由PTD在70年代開始的。現(xiàn)在已合并于WPA的類似的方案中。其他方案由英國皇家精神病學家和全科醫(yī)師協(xié)會制訂的包括戰(zhàn)勝抑郁癥(Priest等, 1995)，以及抑郁癥、察覺、識別和治療方案，這是由美國國立精神衛(wèi)生研究所組織的(Regier等,1988)。