案例：嫌棄臉大的男孩

　　J，是一個(gè)面貌俊秀的男孩子，16歲，讀初中二年級(jí)，因?yàn)橄訔壸约罕緛磔^好的臉龐，而綴學(xué)一年多了。他入病房時(shí)，表情是羞怯和焦慮的。走路時(shí)，他將手遮住了自己的臉，并且，總是溜著邊，急匆匆的走過。他，聲音很低低的回答醫(yī)生所提出的問題，而且，話語很少。在病房里，他經(jīng)常地表現(xiàn)出焦躁不安的樣子。醫(yī)生，追問他，“為什么來住院？”，他回答說，是因?yàn)?不喜歡自己的這張臉，嫌棄自己臉大。可是，在醫(yī)生的眼里，并沒有看得出他所說的“臉大”的問題。

        在過去，他不大喜歡自己的父親，很少主動(dòng)與父親交流。有些必說的話，也是通過母親代為傳達(dá)的。他不喜歡父親總是愛喝酒，疆經(jīng)常是酒氣熏天。而且不喜歡父親與母親吵架，發(fā)脾氣。對(duì)父親的這種敵對(duì)的情緒，在其發(fā)病以來就更突出了。在住院之前，他已經(jīng)很長(zhǎng)的時(shí)間不與父母住在一起了，他總是住在奶奶家，即便如此，與奶奶的交流也比較少。與母親的關(guān)系還算好一點(diǎn)，但也是在需要母親為他做事情時(shí)，和母親講話。入院時(shí)MMPI檢測(cè)結(jié)果是：D72、Pd71、Si64。兩點(diǎn)峰值為24。神經(jīng)癥可能性為92。54%。

　　奇怪的是，在病房里呆的時(shí)間不長(zhǎng)，他就開始與同時(shí)期住院的幾個(gè)同齡的小女孩子混熟了，和她們?cè)谝黄鸬臅r(shí)候，他顯得格外的興奮，話語很多，而且嗓音洪亮。在住院不到20天時(shí)，他就開始愛上了一個(gè)比他大五歲的女孩子，那個(gè)患者患的是強(qiáng)迫癥。見著人家眼睛都直了，目不轉(zhuǎn)睛的。完全沒有了平時(shí)的羞怯。盡管人家明確地表示，不可能愛上他，但他依然如故，并且是痛苦萬分。在那個(gè)女孩出院后很長(zhǎng)時(shí)間里，他都為這件事苦惱。后來這個(gè)事有所平息，可是將住院的時(shí)間用去了四、五十天。

　　在那個(gè)女孩子出院后，他又關(guān)注自己的這張“臉”了，他要求抹“瘦臉?biāo)保卺t(yī)生沒有同意下，他私自買了“瘦臉?biāo)眮砟ǎ蜥t(yī)生承諾，只用一瓶，若無效以后都不再想“臉”的事情了。

　　為了讓他們父子關(guān)系得到緩和，醫(yī)生向他作了許多工作。要求他的父親前來陪護(hù)他，這樣的工作，做了一個(gè)來月，可是他就是想不通。在其父親準(zhǔn)備前來陪護(hù)他的幾天前，他多次打電話，要求奶奶不要讓父親來，并揚(yáng)言如果父親來，他就不再合作治療了。在醫(yī)生的堅(jiān)持下，他的父親來到了病房，是和母親一同來的，讓他的母親在其中起著一個(gè)緩沖的作用。在他見到父親的那一刻，他象一個(gè)怕貓的老鼠一樣，躲著、回避著，躲到娛樂室里看電視。是醫(yī)生硬是拖著他和父親見的面，扭扭捏捏地勉強(qiáng)與父親打了個(gè)招呼。此后，按著醫(yī)生的計(jì)劃，讓他的母親離開了，由父親單獨(dú)地與他在一起，后來他們之間的情形好了一些。但仍然是存在問題。

        一晃，住院已經(jīng)兩個(gè)來月了，他關(guān)注“臉”的思想絲毫未動(dòng)搖。醫(yī)生決定，將出院的日期向他公布，用限時(shí)的方法來促進(jìn)他的思想的“改變”。在這短暫的時(shí)間里，他的內(nèi)心更加動(dòng)蕩不安，住院這么久，自己“臉”的問題還是沒有根本解決，他要做最后的努力。他向醫(yī)生提出，要去整形自己這張“臉”，醫(yī)生同意他去“咨詢”美容科。結(jié)果是那里的醫(yī)生說他的臉沒有任何毛病。如果整形的結(jié)果令他不滿意，那里的醫(yī)生會(huì)吃“官司”的，他們不同意為他整形。還說，他未到成年，即便他們同意為其整形，也得到了20歲以上才可以，他從整形科咨詢回來后，想了一、兩個(gè)小時(shí)，然后來到醫(yī)生辦公室告訴醫(yī)生，他的決定不整形了，決定回家好好學(xué)習(xí)。考上高中后，再說吧。他高興的樣子，顯得很輕松，我知道他是在做了一個(gè)很大的決定。我乘勢(shì)鼓勵(lì)他說，作為一個(gè)“男人”，要能夠?qū)ψ约旱臎Q定負(fù)責(zé)任。你要與父母簽協(xié)議，你可以將對(duì)父母的要求說給他們，比如，要求他們今后不要在家里吵架等。但也要向父母作出承諾。

        他承諾的的內(nèi)容是這樣的：

        1、回家后，他馬上開始上學(xué)學(xué)習(xí)，緊緊跟著以前他的那個(gè)班。（得病之前，他是年組中最好的學(xué)生，總是考第一，學(xué)習(xí)能力應(yīng)該不成問題）；

        2、不再關(guān)注“臉”的問題，起碼是在考上高中之前；

        3、回去后與父母住在一起，不再逃到奶奶家去，只是偶爾到奶奶家串門。

        而父母對(duì)他承諾的是：

        1、為他學(xué)習(xí)提供方便條件，父親不再計(jì)較他學(xué)習(xí)時(shí)熬夜浪費(fèi)電。

        2、父母不再當(dāng)著他的面前吵架。

        3、父母承諾，他到成年時(shí)仍然需要整形時(shí)，為他積攢一些錢，以備屆時(shí)用。（這是緩兵之計(jì)）。

        在臨近出院的十幾天的時(shí)間里，醫(yī)生對(duì)他的要求是：

        1、盡量大聲、從容地與父親和醫(yī)生交流，包括病房里的其他成年人。

        2、每天自學(xué)6小時(shí)以上，以適應(yīng)回家后上學(xué)的需要。

        3、這兩點(diǎn)做不到，不能出院。幾方面的人，都承諾、兌現(xiàn)這些協(xié)議的內(nèi)容。

　　隨后的日子里，他變得快樂了，他象成年男人之間一樣地與他人彼此交流，坦誠(chéng)。每天努力學(xué)習(xí)。和父親與醫(yī)生之間交往比以前自然一些了。他離開了病房，住院72天，醫(yī)生希望他能夠努力實(shí)現(xiàn)自己的諾言。希望他能夠健康地成長(zhǎng)。醫(yī)生希望能夠得到他不斷進(jìn)步的好消息。患者，剛剛出院，還沒有得到追蹤性的消息。

　　關(guān)于該患者的治療總結(jié)：

　　1、患者的不良認(rèn)知，即不弄好“臉”就不能學(xué)習(xí)，就不能做正常人做的事情。是一種非此既彼的不良性認(rèn)知。

　　2、醫(yī)生抱著“那壺不開提那壺”的原則，要求患者面對(duì)所面臨的任何事物，鼓勵(lì)患者成長(zhǎng)，促進(jìn)患者的社會(huì)化。包括他在住院期間，愛上了一個(gè)比他大5歲的女孩。醫(yī)生并沒有批評(píng)他，而是表示理解。并引導(dǎo)其獲得正確戀愛觀，消退了他過去對(duì)異性的神秘感。盡管這個(gè)過程用去了將近40多天的時(shí)間，在醫(yī)生看來是值得的。要求與父親之交往，要求患者不回避，盡管難度很大，但還是部分地解決了他們父子間的問題，開了個(gè)好頭。向他講解，兒子向父親認(rèn)同，成為男人的道理。在入院后的第20天，他在日記當(dāng)中寫到，他比剛住院時(shí)愛講話了，愛交朋友了。在出院的當(dāng)天，他還主動(dòng)地到已經(jīng)出院的一位女患友家去向她它告別。

　　3、鼓勵(lì)患者與他人交往，并信任他人，向他指出不與醫(yī)生交流，是“移情”，是將平時(shí)對(duì)父親的態(tài)度移植到醫(yī)生身上。因此，才會(huì)在治療的過程，頑固地抵抗醫(yī)生的幫助。

　　4、限時(shí)治療。在治療的臨近結(jié)束階段，告訴患者出院的大概日期，加速患者內(nèi)心的改變。讓患者對(duì)治療缺乏進(jìn)展“負(fù)責(zé)“。逼著患者在”岔路口“上做出正確的選擇。

　　5、加強(qiáng)心理治療。心理治療總的用時(shí)大概有40次/半小時(shí)。這些心理治療，將對(duì)患者思想認(rèn)識(shí)的改變，心理成熟起到作用，甚至?xí)诔鲈阂院蟮暮荛L(zhǎng)時(shí)間了起到它的遠(yuǎn)期療效。在治療中，患者話語較少，要求患者記日記，他的日記很詳細(xì)，內(nèi)容豐富，基本上得到了所需要的材料。患者很少用語言和醫(yī)生溝通，但他為醫(yī)生寫日記。患者的這種行為特點(diǎn)，值得思考，是一個(gè)有意思的現(xiàn)象。

　　6、采用靈活的、綜合的治療。藥物治療，住院前期，以氯丙米嗪75毫克/日，口服。治療的前20天，患者在日記中寫到，心情比以前好多了，能夠與別人（指那些女孩子）交流了。在住院后的一個(gè)月，開始并用維思通，最高劑量為3毫克/日，希望對(duì)患者頑固的體象障礙的病理性認(rèn)識(shí)有所影響。到目前為止，還不能給予有效的評(píng)定。但醫(yī)生決定，還要堅(jiān)持應(yīng)用一段時(shí)間。出院時(shí)用藥為：氯丙米嗪50毫克/日，維思通2毫克/日。

        關(guān)于體象障礙的討論：

　　1、體象障礙，在DSM-IV中被命名為軀體變形障礙，也有稱為，丑人綜合癥的。從疾病特征來看，應(yīng)該屬于疑病性神經(jīng)癥的范圍。也具有神經(jīng)癥性沖突的特點(diǎn)。象前面提到的這個(gè)患者，長(zhǎng)期與父親有矛盾，不喜歡父親的愛喝酒，粗俗。沒文化。沒有認(rèn)同父親的男性性格特點(diǎn)，說話，辦事象一個(gè)小姑娘。男子氣不足。學(xué)習(xí)壓力大，總是想惟旗勢(shì)奪。從不甘心第二，上學(xué)是總是在班級(jí)中學(xué)習(xí)成績(jī)名列第一。在住院期間，愛上了一個(gè)比自己大5歲的女患友，僅僅16歲，就要搞對(duì)象，還為這件事情，弄得痛苦萬分。這也說明，處于青春期的他，有著對(duì)性的渴望。因此，愛美體現(xiàn)了此時(shí)的心理需求。

　　2、體象障礙的病理性認(rèn)識(shí)，多數(shù)人認(rèn)為，是超價(jià)觀念。但也有人認(rèn)為，是妄想性障礙，臨床上許多患者是難以撼動(dòng)這種思想認(rèn)識(shí)的。有人認(rèn)為，關(guān)于體象障礙的病理性認(rèn)識(shí)是一個(gè)“頻譜”，從可以通過說理的方法解決的超價(jià)觀念到不能以說理方法解決的妄想。在臨床上，人們的確可以看到，一些患者的這些想法是可以松動(dòng)的，甚至消失。他們可能恢復(fù)到病前水平，或者是僅有一些想法，但可以做正常的事情，社會(huì)功能不受太多的影響，或者是病理性觀念全部消失。但也有的是很頑固的，根本不能撼動(dòng)。美國(guó)的一本書上記載一名患者頑固關(guān)注臉的問題15年，而且還在繼續(xù)關(guān)注著。嚴(yán)重地影響了他的生活質(zhì)量。許多患者將這種疑病性認(rèn)識(shí)付諸行動(dòng)，要求做整形手術(shù)等。

　　3、這種疑病性超價(jià)觀念或妄想的形成，當(dāng)然與患者病前個(gè)性有關(guān)，可能是內(nèi)向和疑病性個(gè)性素質(zhì)。前面提到的這個(gè)小患者，就是一個(gè)極其內(nèi)向性格的人：內(nèi)向，在學(xué)校和在家里都表現(xiàn)出不愛說話，不善交往，不主動(dòng)暴露自己的內(nèi)心想法。在家時(shí)，他長(zhǎng)期不與父親溝通，只用很少的話語應(yīng)對(duì)父親的詢問。與母親交往比與父親雖說好一些，但也是不充分的。在學(xué)習(xí)上非常要強(qiáng)。每天學(xué)習(xí)至深夜。不耽擱一點(diǎn)時(shí)間。興趣很少。就連文科知識(shí)都非要背誦許多遍才行。

　　4、心理治療的重點(diǎn)應(yīng)該是：

        （1）、減少對(duì)體象的過分關(guān)注，接受自己的身體與外貌是健康、正常的。鼓勵(lì)患者的興趣愛好以及社會(huì)交往。

        （2）、消除神經(jīng)癥性沖突，減少社會(huì)壓力。探索發(fā)病的心理根源，包括恐懼感、不適當(dāng)感、遭拒絕或虐待，以及性心理壓抑等。解除家庭對(duì)于患者發(fā)病的不利因素。

        （3）鼓勵(lì)患者社會(huì)化，促進(jìn)患者社會(huì)交往。以更多的言語來表達(dá)自己的內(nèi)心體驗(yàn)，而不是以這種“述情障礙”來表達(dá)自己的心理需要。

        （4）解除患者的“繼發(fā)性獲益”，要求患者對(duì)自己的事物負(fù)擔(dān)起責(zé)任。

        （5）獎(jiǎng)勵(lì)患者社會(huì)參與行為。

　　5、關(guān)于體象障礙的藥物治療：目前，并不肯定藥物治療的作用。有人主張，抗抑郁藥物，以及主張抗精神病藥物。意在改善患者抑郁、焦慮情緒以及關(guān)注體象的病理性認(rèn)識(shí)。

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