暴露療法治愈強(qiáng)迫癥1例

強(qiáng)迫性神經(jīng)癥治療較困難，應(yīng)用抗焦慮劑或抗抑郁劑治療雖有一定療效，但效果不夠理想。我們以暴露療法為主治愈1例，現(xiàn)報(bào)告如下。
 
　　患者，女性，14歲，中學(xué)生。首胎足月順產(chǎn)，幼年無特殊病史，出身干部家庭，從小嬌生慣養(yǎng)。8歲上學(xué)，學(xué)習(xí)成績好，朋友多。性格特點(diǎn)：好思考、膽小、害羞。身體一向健康，無家族史。2年前去同學(xué)家玩，剛開門一條狗突然猛撲過來，兩只前爪搭在病人的雙肩上，當(dāng)即被驚嚇得高聲慘叫。以后表現(xiàn)精神不振，發(fā)呆，孤獨(dú)，入睡困難，多夢(mèng)。繼之病人感覺雙袖筒和前胸部有灰，不時(shí)地用手拍打。2個(gè)月后認(rèn)為手上有灰土、細(xì)菌等，故每天洗手10余次，漸發(fā)展到無數(shù)次，自己明知無此必要，但控制不住。反復(fù)擰鼻涕，強(qiáng)令其母給自己洗衣服，曬干后仍須再洗1次，怕書中進(jìn)臟東西，致使其不敢看書，學(xué)習(xí)成績明顯下降。病人為此非常苦惱，焦慮，出現(xiàn)悲觀厭世，繼之表現(xiàn)強(qiáng)迫性疑慮。整日陷入精神緊張狀態(tài)，不能堅(jiān)持上學(xué)，故來醫(yī)院就診。入院后體格檢查、檢驗(yàn)均正常。儀表整潔，待人有禮，有強(qiáng)烈治療愿望。表情沉悶，痛苦，緊張，不敢在廁所內(nèi)系褲帶，怕臟東西系在褲內(nèi)，怕空氣中的灰塵，有時(shí)別人在擦地或脫衣服時(shí)也認(rèn)為臟東西飛到她身邊來。偶有飯后嘔吐。每日洗手10余次，每次持續(xù)半小時(shí)左右，雖經(jīng)竭力控制，但都以失敗而告終，以至于對(duì)人生失去信心。
 
　　治療方法：以暴露治療為主，佐以醒悟性心理解釋。治療過程中口服丙咪嗪50mg/d。治療前，醫(yī)生指導(dǎo)病人閱讀“行為治療自助指南”(I.M.Marks編著)，讓病人掌握暴露治療中應(yīng)記住的規(guī)則和指導(dǎo)格言，挑選出暴露治療中出現(xiàn)焦慮時(shí)的應(yīng)付措施，在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)寫接受暴露治療的體會(huì)。為了評(píng)定治療效果，我們采用強(qiáng)迫癥癥狀核對(duì)表總分來進(jìn)行治療前后的對(duì)比。根據(jù)病人存在的問題：強(qiáng)迫洗手以及希望擺脫怕臟，每周為病人制定一系列的暴露項(xiàng)目。開始時(shí)令患者每日參加洗餐具、掃地、刷痰盂、清掃廁所等。操作時(shí)病人感到心情緊張，焦慮不安，心跳得厲害，出氣不勻和出冷汗等，此時(shí)便馬上把事先選好的應(yīng)付措施在心中默默背誦：“我應(yīng)當(dāng)穩(wěn)定地慢慢地―吸―呼―吸―呼……”，“我想走開，但我知道必須留在這里”，“我太驚慌失措了，我會(huì)克服過來的……”，堅(jiān)持到足夠時(shí)間，不許做儀式動(dòng)作，不要逃避，如此反復(fù)，堅(jiān)持按計(jì)劃進(jìn)行。經(jīng)過2周的暴露治療，病人能順利地完成上述作業(yè)，而且心情不再緊張了。為了進(jìn)一步加強(qiáng)和鞏固療效，囑其在廁所內(nèi)看糞、尿，嗅其味不許回避。首先讓病人默想廁所污穢不堪的情景，然后陪同病人走進(jìn)廁所，繼而令其操作。起初病人非?？謶?，雖默誦所選擇的3種方法應(yīng)付，但只能堅(jiān)持20～40分鐘。經(jīng)過半個(gè)月反復(fù)訓(xùn)練后能在廁所內(nèi)看糞便長達(dá)2小時(shí)左右，恐懼體驗(yàn)有相當(dāng)程度的收斂。又經(jīng)過1個(gè)多月的治療，走進(jìn)廁所時(shí)恐懼體驗(yàn)幾乎消失，且洗手次數(shù)也減少至每日3～4次。這時(shí)對(duì)洗餐具、掃地、刷痰盂等作業(yè)已不感困難，并且不一定馬上洗手。經(jīng)強(qiáng)迫癥癥狀核對(duì)表評(píng)定總分為“0”(開始治療前為“7”分)，臨床判定“痊愈”出院。3個(gè)月后隨訪，病人已能正常生活、學(xué)習(xí)，但在生氣或情緒低落時(shí)還有怕臟、想洗手之感，但一想起“行為療法自助指南”時(shí)，就能克制自己。
 
　　討論：暴露治療是行為療法的一種，對(duì)恐怖癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥和性障礙有特效，其原理是讓病人有目的地接觸激發(fā)其強(qiáng)迫行為的情境，反復(fù)接觸，反復(fù)實(shí)踐，以至習(xí)慣了為止。在接受暴露治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦慮與驚恐之感，但必須要堅(jiān)持到一定時(shí)間，而且時(shí)間愈長愈好，不許逃避，不許做儀式動(dòng)作，一般1～3小時(shí)之后焦慮驚恐之感便逐漸減輕或消退。暴露治療的重點(diǎn)在于病人有強(qiáng)烈的求治要求和急切擺脫不良習(xí)慣的期望，所以，治療前醫(yī)生要做好病人的思想工作以取得病人的合作。另外，循序漸進(jìn)，充分暴露，持之以恒，是成功的關(guān)鍵，再適當(dāng)?shù)嘏浜蠎?yīng)用抗焦慮劑或抗抑郁劑，效果會(huì)更佳。