抑郁癥和自殺

　　有關自殺的統計數據
　　據美國國立精神病研究所，男性85歲以上為最高的自殺率。
　　男性的自殺率比女性高4倍。
　　據美國疾病控制和預防中心統計，自殺為美國的死亡率的第九位，在15至24歲的青年中為死亡率的第三位。幾乎所有的自殺者都有精神障礙，其中最常見的是抑郁和藥物濫用。
　　自殺的預兆：
　　如果您或您所愛的人表現以下任何自殺的預兆癥狀，請立即予以注意，并應視醫學危急情況。
　　預兆癥狀包括:
　　●心境變化
　　●個性變化
　　●死亡想法
　　●分發重要的個人收藏
　　●生活無價值感
　　●安排后事
　　●哭泣求助
　　預防自殺應采取的緊急措施是什么？
　　根據美國國立抑郁-躁狂抑郁協會的要求，如果有人有自殺危險時，需要采用以下步驟：
　　●認真對待
　　●請其它人介入, 與朋友和家人聯系
　　●表示關心
　　●注意傾聽
　　●直接詢問
　　●了解病人的感覺
　　●反復安慰
　　●不要保證替當事人守密
　　●盡可能不要讓病人獨處
　　●與精神健康工作者聯系和/或請查當地電話簿
　　●收藏好潛在危險物品
　　●若醫生建議，準備住院
   　
自殺原因探討與防范對策
　　郭峰志醫師
　　“人類為萬物之靈”，享受地球豐富的資源；加上人類共同的努力，帶來科技的快速發展，生活品質大幅提升；民主的風潮，也使人類社會有史以來擁有最高度的自由。
　　我們不禁假設生命是豐饒、高品質、自由的，因此有相當多瀕死、重病、嚴重殘障的人士，會頌贊生命的偉大，把握生命的尊嚴，甚至盡全力想多擁有生命的歲月。
　　相對地，卻也有那么的的人類，感受到生命的灰暗、無意義，選擇走向“自殺”的道路。是什么原因，蒙蔽了他們感受美好生命的能力？
　　(一) 家庭價值的崩解：
　　過去的時代以生理及安全需求為追求目標，而今社會的富裕，讓人轉而追求更高的需求目標，即親密關系、自尊及自我實現。但夫妻關系的經營似乎慢了一步，未能跟著升級，造成先行的一半，往家庭之外去尋求親密關系與自尊的來源。于是那種對無家累浪漫愛情的渴求氣焰，甚囂塵上，漫延到社會的各階級與角落。使得過去以家庭為核心的價值觀，處在風雨飄搖之中。家庭價值的崩解，背后的受害者，也常是自殺的受難者。而其后代，更常因此種下抑郁癥的種子，埋藏未來自殺的不定時炸彈。
　　<防范對策：重建家庭價值>
　　認清時代的變化，了解與學習婚姻相處之道，這是一個極須重視親密關系與自尊的時代，如何重新定位以家庭為個人核心價值的依歸，認清與協調家庭成員彼此的需求，學習男女關系如何互相尊重的技巧。如何將對浪漫愛情的渴望，升級到成熟穩定婚姻品質的追求，是現代男女相當值得學習的課題。天下文化出版公司所出版的“相愛到白頭”，哉庋幕橐齬叵檔難埃邢嗟本俚慕饉怠?ltBR>　　(二) 親人的死亡：
　　至親家人的死亡，對任何人而言都是最嚴重的打擊，失去依附、失去親情的撫慰，都會讓人有失根的感受。親人死亡之后，除了哀傷、思念與不舍之外，常有罪惡感、責備、憤怒、抑郁等嚴重負面情緒，甚至因此陷入抑郁狀態，有些人還因此出現妄想癥狀，會有更強烈的自殺傾向與沖動。
　　<防范對策：適當處理哀傷過程>
　　正常的哀傷過程，大概需要半年到一年。情緒低落、流淚、社交退縮、興趣減少、輕微的失眠，都是正常的情緒表現。但是過度的抑郁、嚴重失眠、坐立不安、過度的自責與憤怒、完全的孤立、怪異的言行、明顯的自殺意念或準備，都是不正常的情緒表現，必須盡早發現，協助就醫，避免悲劇的發生。
　　(三) 社會的混亂與人際的疏離：
　　現代社會的進步，有人歸因于“個人利益極大化(profit maximization)”，其背后的意義，往往是個人利益高于團體利益之上、短期利益先于長期利益。因此許多有意義的關系都以“利益交關”為基礎，一旦出現利益沖突，也往往宣告關系的瓦解。這樣的關系，甚至漫延到至親，如親子、同胞、婆媳關系。不禁令人慨嘆世風日下、世態炎涼。“相識滿天下、知心有幾人？”正是這樣的疑慮，一旦出現生命的危機、情緒的顛簸，往往無法找到真心的情緒支持與陪伴，更加容易陷入深淵。社會的混亂與人際的疏離，可以是令人失望自殺的導因。缺乏真心的人際關系，即陷入社會孤立，將是出現自殺意念之后，無法挽回的重要原因。
　　<防范對策：重整社會價值>
　　如何開創兼具個人利益與團體利益共同成長的雙贏局面，同時重視短期與長期利益的眼光，是這個社會每個人都應該審慎思考的問題。在一個平衡的社會，如果你貪取利益，就意味對別人利益的掠奪。但是人跟人的關系，如果只是建立在利益之上，這樣的關系自然是脆弱的，因為在利益之前，人性自私的一面是相當難以克服的。我們不禁要呼吁，愛、親情、友誼等傳統價值，必須一再地被強調，而且必須先于利益的考量。特別是當親友陷入痛苦時，親情與友誼的協助與支持都是相當重要的，協助他面對問題、舒解情緒，找出一條生路。
　　(四) 感情受挫：
　　對愛情的渴求，是人類的天性。但將愛情孤注一擲，也常是對愛情的承諾，是忠貞愛情的條件之一。一旦有一方認清現實條件的不合適，通常就會出現決裂的警訊。愛情的破滅，特別是愛到要與對方融為一體時，分離就會帶來痛不欲生的感受。不穩定的性格，如依賴型、邊緣型、歇斯底里型、沖動型、妄想型，常因此陷入抑郁狀態，就可能以自殺、殺人、甚至同歸于盡的方式來處理情緒，釀成無可挽回的悲劇。
　　<防范對策：重新調整心態，勇敢再出發>
　　愛情是迷人的，可以吸引人，但同樣也可以讓人迷惑、甚至混亂心智。要擁有美好持久的愛情，本身就必須先具備成熟的個性，有穩定的情緒控制及問題解決能力。一時的激情，往往也會忽略彼此難以克服的特質，如何認清對象的情緒穩定程度、對他人的占有欲(或過度依賴)、分離處理的能力與經驗、是否有不良嗜好(特別是喝酒與吸毒)。有人建議要清楚認清一個人的性格，必須經過半年的觀察與互動，只有看清楚對方的性格，才能真正決定要進一步投入與否。如果已經投入感情，卻也必須面臨分手的時刻，那也應落實愛情的意義，勇敢地祝福對方，只有互相承諾相守的感情，才是真正值得把握的。
　　(五) 個人成就肯定的危機：
　　過度以“個人成就”為重心，尋求“外在肯定”的自尊，也往往會忽略更有意義的親密關系、家庭關系的經營，甚至“自我肯定”的重要。一旦個人自尊所完全投注的焦點(學業、工作、社會地位、財富，有人甚至以“外貌”為自尊的來源)陷入危機時，也往往會同時陷入“個人認同”的危機，詮釋自己為失敗者，嚴重者還因此喪失斗志，長病不起。這是一味追求“個人化目標”的陷阱，也是追求自尊來源過程，迷失了正確的方向。真正扎實的自尊追求方向，乃是往內尋求，而非盲目往外尋求。
　　<防范對策：兼顧個人與團體的成就>
　　當個人積極投入社會的活動當中，由于變數相當的多，能否功成名就，無法完全操之在我。因此如果能同時重視個人的修為、家庭的經營，讓個人自尊肯定的來源，可以來自個人的品德、家庭的支持，即使外在成就一時的失敗，都還能維持自尊于不墜，東山再起猶未晚。
　　(六) 財務困境：
　　財富也歸屬于“個人成就肯定”的一部份，不過它也是相當鮮明的議題。失業、破產、貧窮、債務纏身，這些都是一般所謂“失敗者”的寫照，尤其這是一個以外條件來衡量人類價值的時代。一旦不幸在現實世界挫敗，人們對自己的信心(外在歸因)，也常因此被擊垮。其實有比財富、地位、權勢，這些外在多變不穩的形象，更重要穩定的特質，如無私的愛、關懷、誠實、善良。你絕對不會因為一個人富有而覺得感動，但是你卻會見到一個有善良的心和義舉的人，而感動不已。也就是說，你不會因見到王永慶而感動，但見到證嚴法師卻會自然地“肅然起敬”。
　　<防范對策：審慎理財>
　　認真學習正確的理財與風險管理的觀念，“孤注一擲”、“賭博”、“沖動”、“投機”的心態都是讓財務問題陷入險境的原因。穩定的工作，以保證穩定的財務來源，財產安全比率的理財投資，培養清楚的信用與風險管理觀念，都是相當重要的知識。以全家人的未來做考量，不逞匹夫之勇，源遠流長，不易讓自己及家人陷入危機。
　　(七) 法律的糾葛：
　　太陽照好人，也照壞人；同樣地，法律保護好人，也保護壞人，特別當壞人所做的壞事，未留下足夠的證據時。受害的無辜者就必須承擔無可索賠的損失。各式各樣法律問題的糾葛，對完全不懂法律的人而言，是相當嚴重的折磨，嚴重時甚至索命的。
　　<防范對策：學習與認識法律程序>
　　除了故意犯罪之外，不貪心、小心理財風險、不喝酒、不開快車、不沖動，應該可以避開大部份的法律問題。一旦觸法，更應該冷靜以對，尋求資源協助，把損失降到最低。隱瞞或逃避只會將問題擴大，有時甚至因此而不可收拾。學習與認識基本的法律常識，最好能結交熟識法律的朋友，必要時也能得到諮詢與協助。只有采取理性的態度，廣泛征詢意見，積極面對問題，才能將問題的沖擊降到最低。情緒不穩、沖動，甚至不明智的自我傷害，都只可能帶來更大的遺憾。
　　(八) 藥物濫用：
　　會走上藥物濫用道路的人，大多有人格上的障礙或明顯的精神疾病。藥物本身，特別是酒精、安非他命及嗎啡，對人的心智與腦功能的傷害極大，除了在大量濫用期會出現精神恍惚，常見暴力傾向之外，在戒斷時期，也相當容易出現戒斷癥候群，而有嚴重的自殺沖動。
　　<防范對策：盡早尋求專業協助，戒除酒、藥癮>
　　酒精與毒品最可能直接混亂一個人的心智，不管是過量、長期使用或戒斷。如果清楚知道這些遺禍，還會去使用的人，包括受騙、受迫害、成癮、精神障礙(特別是抑郁、焦慮情緒、精神病)。尋求專業的協助，才能完整了解毒品所帶來身、心、社會的傷害，盡快下決心，藉由專業的協助，有效率地戒除及處理戒斷急性期癥狀。至于復發危險期，除了藥物、心理治療之外，還需要家庭、社會、甚至法律力量的協助。
　　(九) 嚴重身體疾病：
　　每四個人就有一人會得，這樣高比率的患病可能性，對許多人的健康造成嚴重危害。其他重病如巴金森氏癥、腦中風、尿毒癥等，出現重度憂懼癥的比率也相當的高(約為10-25%)，除了身體疾病帶來的痛苦之外，身體的失能、自我形象的衰退，加上抑郁癥的侵襲，造成嚴重的自殺傾向。
　　<防范對策：及早發現、及早治療>
　　身體健康的重視，是現代人所面臨的重要客題。規律的運動、睡眠及飲食的節制，是保健的良方。涉獵醫學知識、勤做健康檢查、及早發現身體疾病，及早接受治療，也是基本的醫療常識。學習正確的就醫與用藥觀念，不任意服藥。一旦罹患慢性疾病，更該嚴格遵守醫師處方，定期就醫、定期服藥，更應該好好地做好保健工作。
　　(十) 精神疾病：
　　根據醫學研究報告指出，完成自殺的人當中，至少八成在生前患有抑郁癥。這意味著抑郁癥是大多數自殺者，在生前共同的痛苦表現。從上述的原因探討，也可發現，自殺的原因，其實與罹患抑郁癥的原因相去不遠。除了抑郁癥之外，精神分裂病、躁郁癥、恐慌癥、強迫癥等，也是自殺的高危險群。其他如性格疾患，包括歇斯底里型性格、邊緣型性格、強迫型性格，除了會有高比率自傷的行為之外，也是部份自殺者性格的寫照。
　　<防范對策：破除偏見，勇敢求助>
　　防范自殺，除了妥善管理個人的生活領域、積極面對與處理生活的危機之外(初級預防)，正確偵測抑郁癥與自殺的警訊(次級預防)，就是防止自殺的重要方法。完成自殺的人當中，有七成在生前會發出自殺的訊息，主動協助處理生活困境，協助就醫，接受精神科診斷與治療，以恢復穩定正常的心智，才能理清自己生活的困境，以思考解決之道。至于自殺未成功者，再自殺的危險性相當高，必須持續接受專業的協助，給予持續性的藥物及心理治療(三級預防)，并學習情緒及壓力管理，以穩定的情緒、理性的態度來面對生活的挑戰。

　　對有自殺傾向的抑郁癥病人如何進行危機干預？
　　相當一部分的抑郁癥病人在嚴重抑郁時會出現厭世、想死的念頭，少數病人甚至會付諸行動，以服毒、跳樓、自縊等方式來結束自己的生命。因此，對這些有自殺傾向的病人，必須高度重視。臨床上常把這種情況稱為危機，因為這牽涉到病人的生命安全問題，如果未引起重視，病人自殺死亡了或在自殺前傷害他人，這些都是危險的；如果及時發現和治療，打消了病人的自殺念頭，不再想“一死了之”，則病人渡過了“死”的危險，有了“生”的機遇。一句話，自殺危機有兩層含義：危險和機遇。危機干預就是將病人的自殺危險性盡可能的降低，而將病人“生”的機遇盡可能的增加。
　　一般來說，自殺的危機干預包括4個方面；問題或誘因評估、制訂治療性干預計劃、治療技術的應用，以及危機的解決。
　　1．問題的評估
　　鑒于抑郁病人病前大多有一定的心理社會誘因，因此全面了解和評估自殺的誘因及尋求幫助的動機（因為有些病人的自殺是一種求助的信號）相當重要。一對家人和醫生來說，首先要了解抑郁病人有沒有想死的念頭，自殺的可能性有多大，是不是需要住院治療等。近年來國外編制了一份自殺危險性的評估量表（表1），如果評分大于10分以上，提示有較高的自殺危險性，需要請精神科醫師會診，必要時收住精神病院治療。　
　　表1.自殺企圖的危險性評估
　　與自殺企圖有關的事項
　　1．孤獨
　　i.身邊有人伴隨；ii.附近有人，能有電話聯系；iii.附近無人，或失去聯系。
　　2．時間
　　i.有時間給予干預；ii.不大可能有時間于預；iii.幾乎沒時間進行干預或挽救。
　　3．病人的警惕性
　　i.不警惕，被發現；ii.被動警惕，如回避，但不阻止他人的幫助；iii.主動警惕，如鎖上門。
　　4．自殺時的求助行動
　　i.能告訴他人自己想自殺；ii.與他人保持聯系，但不告訴對方準備自殺；iii.不與印助者聯絡便自殺。
　　5．預料死亡間最后行動
　　i.沒有；ii.有所準備，但不完全；iii.有明確計劃（如改遺囑、提取錢款）。
　　6．遺書
　　i.沒有；ii.寫了遺書，但又撕毀；iii.留下遺書。
　　自我報告
　　1．病人的敘述
　　i.認為其所作所為沒有生命危險；ii.不能確一定是否有生命危險；iii.堅持其所作所為有生命危險。
　　2．意圖
　　i.不想死；ii.不能保證是想活或想死；iii.想去死。
　　3．預謀
　　i.感情沖動性，沒有預謀；ii.考慮自殺行動不足1小時；iii.考慮自殺行動不足一天；iiii.考慮自殺行動大于一天。
　　4．對自殺后搶救的反應
　　i.樂意被搶救脫險；ii.被搶救脫險，病人說不清是高興還是后悔；iii.后悔被救脫險
　　危險性
　　1．根據病人言行及上述檢查：
　　i.肯定能活著；ii.不大可能會死；iii.可能或肯定會死。
　　2．如果醫生不處理，病人會死嗎？
　　i.不會死；ii.不一定；iii.會死亡
　　上述項目記分若總分大于10分提示有較高自殺危險性。
　　2．制訂治療性干預計劃
　　任何事情預則立，對自殺的干預也一樣，必須有一定的治療計劃和方案。因為自殺是一種緊急情況，因此十分強調時間的緊迫性和“立竿見影”的效果，盡可能在短時間內打消病人的自殺念頭，恢復他（她）的心理平衡狀態。干預的計劃必須圍繞這幾個方面；a.肯定病人的優點（長處），因為大多數抑郁病人往往將自己看得一無是處；b.尋找盡可能的社會支持，即讓家人和同事。親友來幫助和支持病人，因為絕大多數想死的病人感到自己是孤獨的，沒有人理解和幫助自己；c學會心理應對和防御，俗話說：“退一步海闊天空”、“船到橋頭自然直”、“塞翁失馬，焉知禍福”。抑郁、自殺病人往往將前途看成漆黑一片或悲觀絕望，因此讓他們學會多維或多角度的看問題，以及恰當的心理應對技能可以減輕病人的失望程度。歸納起來一句話，抑郁自殺病人往往是對自我、周圍環境和前途的消極評價，干預就是圍繞這三方面進行。
　　3．治療技術的應用
　　這是自殺危機干預的重要階段。首先是讓企圖自殺的病人認識到自殺不過是～種解決問題的消極方法而已，并非目的。因為絕大多數自殺企圖者是因為面臨生活挫折（如離婚、車禍等）而不能處理或解決時才選擇自殺的，是希望“一了百了”，但如果有解決目前挫折或處理目前危機的其他方法，大多數病人會放棄“只有死路一條”的觀點（如提示病人出家做和尚或尼姑、調換單位、外出旅游等多種解決問題的方法）。因此，圍繞改變這一認知的前提，可以采取：a.交談、疏泄被壓抑的情感（如悲傷、抑郁、憤怒等）；b.認識和理解目前的危機或境遇是暫時的，不可能是持續終身的；c.學習問題解決技巧和心理應對方式；d.建立新的社交天地，尤其是人際關系的維持和穩定。
　　4．危機的解決
　　當病人打消自殺的念頭后，重點是要強化他們的獨立性，減少依賴性，注意鞏固和發展新學到的應一對技巧和解決問題的方法，學會“舉一反三”，積極面一對現實和重視社會支持的作用。總之，通過危機干預，可以使得絕大多數有自殺企圖的抑郁癥病人避免自殺的發生，更好地去適應生活。
　　上海市精神衛生中心　　季建林