暴露療法治愈強迫癥1例

強迫性神經癥治療較困難，應用抗焦慮劑或抗抑郁劑治療雖有一定療效，但效果不夠理想。我們以暴露療法為主治愈1例，現報告如下。
 
　　患者，女性，14歲，中學生。首胎足月順產，幼年無特殊病史，出身干部家庭，從小嬌生慣養。8歲上學，學習成績好，朋友多。性格特點：好思考、膽小、害羞。身體一向健康，無家族史。2年前去同學家玩，剛開門一條狗突然猛撲過來，兩只前爪搭在病人的雙肩上，當即被驚嚇得高聲慘叫。以后表現精神不振，發呆，孤獨，入睡困難，多夢。繼之病人感覺雙袖筒和前胸部有灰，不時地用手拍打。2個月后認為手上有灰土、細菌等，故每天洗手10余次，漸發展到無數次，自己明知無此必要，但控制不住。反復擰鼻涕，強令其母給自己洗衣服，曬干后仍須再洗1次，怕書中進臟東西，致使其不敢看書，學習成績明顯下降。病人為此非常苦惱，焦慮，出現悲觀厭世，繼之表現強迫性疑慮。整日陷入精神緊張狀態，不能堅持上學，故來醫院就診。入院后體格檢查、檢驗均正常。儀表整潔，待人有禮，有強烈治療愿望。表情沉悶，痛苦，緊張，不敢在廁所內系褲帶，怕臟東西系在褲內，怕空氣中的灰塵，有時別人在擦地或脫衣服時也認為臟東西飛到她身邊來。偶有飯后嘔吐。每日洗手10余次，每次持續半小時左右，雖經竭力控制，但都以失敗而告終，以至于對人生失去信心。
 
　　治療方法：以暴露治療為主，佐以醒悟性心理解釋。治療過程中口服丙咪嗪50mg/d。治療前，醫生指導病人閱讀“行為治療自助指南”(I.M.Marks編著)，讓病人掌握暴露治療中應記住的規則和指導格言，挑選出暴露治療中出現焦慮時的應付措施，在醫生指導下按時寫接受暴露治療的體會。為了評定治療效果，我們采用強迫癥癥狀核對表總分來進行治療前后的對比。根據病人存在的問題：強迫洗手以及希望擺脫怕臟，每周為病人制定一系列的暴露項目。開始時令患者每日參加洗餐具、掃地、刷痰盂、清掃廁所等。操作時病人感到心情緊張，焦慮不安，心跳得厲害，出氣不勻和出冷汗等，此時便馬上把事先選好的應付措施在心中默默背誦：“我應當穩定地慢慢地―吸―呼―吸―呼……”，“我想走開，但我知道必須留在這里”，“我太驚慌失措了，我會克服過來的……”，堅持到足夠時間，不許做儀式動作，不要逃避，如此反復，堅持按計劃進行。經過2周的暴露治療，病人能順利地完成上述作業，而且心情不再緊張了。為了進一步加強和鞏固療效，囑其在廁所內看糞、尿，嗅其味不許回避。首先讓病人默想廁所污穢不堪的情景，然后陪同病人走進廁所，繼而令其操作。起初病人非常恐懼，雖默誦所選擇的3種方法應付，但只能堅持20～40分鐘。經過半個月反復訓練后能在廁所內看糞便長達2小時左右，恐懼體驗有相當程度的收斂。又經過1個多月的治療，走進廁所時恐懼體驗幾乎消失，且洗手次數也減少至每日3～4次。這時對洗餐具、掃地、刷痰盂等作業已不感困難，并且不一定馬上洗手。經強迫癥癥狀核對表評定總分為“0”(開始治療前為“7”分)，臨床判定“痊愈”出院。3個月后隨訪，病人已能正常生活、學習，但在生氣或情緒低落時還有怕臟、想洗手之感，但一想起“行為療法自助指南”時，就能克制自己。
 
　　討論：暴露治療是行為療法的一種，對恐怖癥、強迫性神經癥和性障礙有特效，其原理是讓病人有目的地接觸激發其強迫行為的情境，反復接觸，反復實踐，以至習慣了為止。在接受暴露治療時會產生焦慮與驚恐之感，但必須要堅持到一定時間，而且時間愈長愈好，不許逃避，不許做儀式動作，一般1～3小時之后焦慮驚恐之感便逐漸減輕或消退。暴露治療的重點在于病人有強烈的求治要求和急切擺脫不良習慣的期望，所以，治療前醫生要做好病人的思想工作以取得病人的合作。另外，循序漸進，充分暴露，持之以恒，是成功的關鍵，再適當地配合應用抗焦慮劑或抗抑郁劑，效果會更佳。