強(qiáng)迫癥概述

  強(qiáng)迫癥的概念
      簡稱“強(qiáng)迫癥”，是一種以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為特征的神經(jīng)機(jī)能障礙。其特點(diǎn)：患者意識(shí)到這種強(qiáng)迫觀念、意向和動(dòng)作是不必要，但不能為主觀意志加以控制；患者為這些強(qiáng)迫癥狀而苦惱和不安；患者可僅有強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作，或既有強(qiáng)迫觀念又有強(qiáng)迫動(dòng)作，強(qiáng)迫動(dòng)作可認(rèn)為是為了減輕焦慮不安而做出來的準(zhǔn)儀式性的活動(dòng)；患者自知力保持完好，求治心切。發(fā)病年齡多見16-30歲之間，性別間無差異，腦力勞動(dòng)者居多。

　　強(qiáng)迫癥的病因及發(fā)病機(jī)制
　　強(qiáng)迫癥是一種病因比較復(fù)雜的心理障礙，許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學(xué)以及心理學(xué)等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因，但是，到目前為止，還沒有一個(gè)十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。
　　一、心理動(dòng)力學(xué)假說
　　根據(jù)心理動(dòng)力學(xué)原理，強(qiáng)迫癥是起源于性心理發(fā)育的肛門期，即在開始大小便訓(xùn)練的時(shí)期。這時(shí)，親子之間，一方面要求對(duì)方順從，另一方面而不受約束，這種不平等的對(duì)立引起了兒童的內(nèi)心沖突和焦慮不安，從而使得性心理發(fā)育停留于這一階段，成為日后心理行為退化的基礎(chǔ)。一旦個(gè)體遭遇外部壓力，便會(huì)重現(xiàn)肛門期的沖突與人格特征。
　　二、觀察學(xué)習(xí)假設(shè)
　　根據(jù)學(xué)習(xí)理論，觀察是導(dǎo)致焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發(fā)刺激聯(lián)結(jié)（無條件反射），經(jīng)過觀察和思維的激發(fā)，而獲得了實(shí)際的焦慮。這樣，事實(shí)上，個(gè)體就已經(jīng)習(xí)得了一個(gè)新的驅(qū)力。雖然強(qiáng)迫可以基于不同的途徑習(xí)得，但是，一旦獲得之后，個(gè)體便發(fā)現(xiàn)借助于強(qiáng)迫觀念的一些活動(dòng)可以幫助減少焦慮，每當(dāng)發(fā)生焦慮的時(shí)候，采用強(qiáng)迫的方式，個(gè)體的焦慮便得到了緩解，這種結(jié)果強(qiáng)化了個(gè)人的強(qiáng)迫。并且，因?yàn)檫@種有用的方法，成功地驅(qū)除了個(gè)體的獲得性內(nèi)驅(qū)力（焦慮），因而逐漸地穩(wěn)定下來，成為習(xí)得性行為的一部分。
　　三、系統(tǒng)家庭假設(shè)
　　這種假設(shè)認(rèn)為，病癥表達(dá)了系統(tǒng)的破壞，而這個(gè)系統(tǒng)存在于人際關(guān)系當(dāng)中，成員之間的互動(dòng)結(jié)成了一定的系統(tǒng)。在這里，個(gè)體的行為是由于他人的行動(dòng)影響所致，反過來，他也會(huì)以一種循環(huán)的方式去影響他人。這是一種互為因果的關(guān)系，沒有明確的頭和尾，主要依據(jù)彼此吸引的原則來進(jìn)行互動(dòng)。
　　四、Rachman-Hodgson假設(shè)
　　Rachman & Hodgson在分析了一些過去研究的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的原因可能包括了以下四個(gè)方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調(diào)；3.社會(huì)性學(xué)習(xí)；4.對(duì)于特殊經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)。他們假定，強(qiáng)迫癥是一個(gè)連續(xù)變化發(fā)展的行為模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導(dǎo)致個(gè)體最終演變成強(qiáng)迫癥。
　　五、精神分析學(xué)說：弗洛伊德認(rèn)為強(qiáng)迫癥是病理的強(qiáng)迫性人格的進(jìn)一步發(fā)展，是由于防御機(jī)制不能處理 強(qiáng)迫性人格而形成的焦慮，于是產(chǎn)生了強(qiáng)迫性癥狀。
　　六、條件反射：巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮灶來解釋本癥的生理機(jī)制。
　　七、素質(zhì)特別是病前人格在本病病因中起重要作用：約2/3的強(qiáng)迫癥病人病前即有強(qiáng)迫性人格或精神衰弱。其主要表現(xiàn)為：力圖保持自身和環(huán)境的嚴(yán)密控制，他們注重細(xì)節(jié)，做任何事都力求準(zhǔn)確、完善，但即使如此也仍有不完善 、不安全 和不確定的感覺。他們或者表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，缺少?zèng)Q斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現(xiàn)為固執(zhí)倔強(qiáng)，墨守成規(guī)、寧折不彎及脾氣急躁。
　　八、社會(huì)心理因素是強(qiáng)迫癥重要的誘發(fā)因素：諸如由于工作、生活環(huán)境的變遷，責(zé)任加重，處境困難，擔(dān)心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強(qiáng)迫觀念但不持續(xù)，但可在社會(huì)因素影響下被強(qiáng)化而持續(xù)存在，從而形成強(qiáng)迫癥。
　　九、遺傳在本病發(fā)生可能起一定作用：例如病人的父母中強(qiáng)迫癥的患病率為5%-7%，比群體的發(fā)病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，屬強(qiáng)迫性人格者也較多。
　　十、生化研究：提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強(qiáng)與本癥發(fā)病有關(guān)，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等，都對(duì)強(qiáng)迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關(guān)系，如本癥患者有25%-40%對(duì)氟美松抑制實(shí)驗(yàn)（DST）不抑制，部分患者多導(dǎo)睡眠圖顯示快速動(dòng)眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。

　　強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)
　　一、強(qiáng)迫觀念
　　1.強(qiáng)迫懷疑：患者對(duì)自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑，既而產(chǎn)生強(qiáng)迫性檢查行為。如出門后懷疑是否關(guān)好門窗、寫信是否寫錯(cuò)地址等，為此而反復(fù)檢查。
　　2.強(qiáng)迫性窮思竭慮：患者對(duì)日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象反復(fù)思索，追根溯源，明知毫無意義，但無法控制，其思維經(jīng)常糾纏在一些缺乏實(shí)際意義的問題上而不能擺脫，這一癥狀在青少年中才可以看到，如想為什么把桌子叫桌子而不叫椅子 ，為什么一加一等于二卻不等于三 。
　　3.強(qiáng)迫聯(lián)想：患者腦子里出現(xiàn)聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)觀念或詞句。
　　4.強(qiáng)迫回憶：患者對(duì)經(jīng)歷過的事件，不由自主地在意識(shí)中反復(fù)出現(xiàn)，雖自知無此必要，但無法自控。有時(shí)強(qiáng)迫回憶和強(qiáng)迫懷疑可同時(shí)出現(xiàn)，患者在強(qiáng)迫回憶時(shí)懷疑自己回憶有錯(cuò)又不得不從頭想起，加重其不安和痛苦；有時(shí)患者表現(xiàn)為發(fā)呆，實(shí)際上是在想，若被打斷或認(rèn)為想得不對(duì)時(shí)，就得從頭再想起，因怕人打擾而表現(xiàn)出煩躁、躲避人等退縮性表現(xiàn)。
　　5.強(qiáng)迫記數(shù)：病人對(duì)一定形狀的物品進(jìn)行強(qiáng)迫性記數(shù)，雖自知無此必要但不能自控。
　　6.強(qiáng)迫情緒：指病人對(duì)某些事物擔(dān)心或惡心，明知不對(duì)，卻無力自拔。如擔(dān)心自己會(huì)傷害人，會(huì)說錯(cuò)話或做出不理智的行為或擔(dān)心自己受到細(xì)菌污染等。
　　7.強(qiáng)迫意向：患者反復(fù)體驗(yàn)到，想要做某種違背自己意愿的動(dòng)作或行為的強(qiáng)烈內(nèi)心沖動(dòng)。盡管病人明知這是荒謬的想法，自己也不會(huì)如此做，但卻無法擺脫這種內(nèi)心沖動(dòng)。如抱著孩子走在河邊，出現(xiàn)將小孩扔進(jìn)河里的意向等。
　　8.強(qiáng)迫對(duì)立觀念：患者腦子里經(jīng)常出現(xiàn)與現(xiàn)實(shí)相對(duì)立的觀念，這種常是不好的違反通常道德準(zhǔn)則的內(nèi)容，為此患者感到緊張、害怕不安但又偏偏不能排除，有時(shí)甚至有脫口而出的沖動(dòng)，如罵粗話等。
　　9.強(qiáng)迫表象：指頭腦中反復(fù)呈現(xiàn)形象性的內(nèi)容，如生殖器、色情等形象。
　　10.強(qiáng)迫意向：又名強(qiáng)迫沖動(dòng)，是一種強(qiáng)有力的內(nèi)在驅(qū)使，是一種會(huì)通過行動(dòng)將想法付諸于實(shí)施的沖動(dòng)感。這類沖動(dòng)常常是傷害還性的，如殺妻滅子，搗毀物品，跳躍飛駛的汽車，或產(chǎn)生十分不和時(shí)宜的沖動(dòng)，如在大庭廣眾之下脫掉自己的褲子之類，此時(shí)常伴有強(qiáng)烈的恐懼和不安。
　　二、強(qiáng)迫行為
　　強(qiáng)迫行為往往是為減輕強(qiáng)迫觀念而引起的焦慮，患者不由自主地采取的一些順從性行為。如：
　　1.強(qiáng)迫檢查：為減輕強(qiáng)迫懷疑所引起的焦慮而采取的行為。
　　2.強(qiáng)迫詢問：強(qiáng)迫癥患者往往不信任自己，為了消除疑慮或究思竭慮所帶來焦慮，往往對(duì)他人進(jìn)行詢問或要求他人反復(fù)地不厭其煩地予以解釋或保證。
　　3.強(qiáng)迫性清洗：為了消除受到細(xì)菌或贓物污染的擔(dān)心而反復(fù)多次地洗手、洗澡或洗衣服。有的病人反復(fù)多次用肥皂洗手，一致造成手背皮膚皸裂或破損，但仍如此反復(fù)洗手，否則會(huì)出現(xiàn)十分嚴(yán)重的焦慮或擔(dān)心。
　　4.強(qiáng)迫性意識(shí)動(dòng)作：指病人完成一系列的復(fù)雜動(dòng)作行為或重復(fù)出現(xiàn)某些動(dòng)作，以消除或減輕由強(qiáng)迫觀念引起的焦慮或不安。如患者出門時(shí)必須先前進(jìn)兩步，然后再向后退一步，如此反復(fù)做數(shù)次才可以出門。有人把強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)也歸入此類。有些患者因強(qiáng)迫性意識(shí)動(dòng)作而導(dǎo)致行動(dòng)遲緩，例如早晨起床時(shí)，反復(fù)穿脫衣服多次，直至病人自己感到滿意為止，這樣就耽擱了時(shí)間，一致誤工或遲到。
　　應(yīng)該注意的是，某些慢程的強(qiáng)迫癥患者，他們往往通過某些意識(shí)性的動(dòng)作行為來消除焦慮，久而久之則成為習(xí)慣性動(dòng)作，而反強(qiáng)迫的表現(xiàn)卻逐漸消失，這時(shí)，病人不再感到苦惱。
　　另外，強(qiáng)迫癥患者的智力水平正常或一般較好，平時(shí)比較安靜，好思考，兒時(shí)家庭嚴(yán)厲管束較多，他們可能在某些突然事件下急性發(fā)病，有的在長期過分緊張疲勞下緩慢起病。但大約2/3起病緩慢，病程相對(duì)較長，病狀時(shí)輕時(shí)重。

　　強(qiáng)迫癥的診斷與治療
　　一、診斷與鑒別診斷
　　（一）根據(jù)ICD-10，DSM-3-R診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　參照ICD-10，DSM-3-R診斷本癥主要是臨床癥狀的診斷。患者的強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為依舊持續(xù)存在,并給他帶來明顯的苦惱,嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活。
　　臨床診斷一般困難不大，但有時(shí)需要與以下情況相鑒別：
　　1.精神分裂：強(qiáng)迫狀態(tài)可能是精神分裂癥早期階段的主要表現(xiàn)形式，但其強(qiáng)迫觀念的內(nèi)容時(shí)常是荒謬不可理解的，漸漸伴隨出現(xiàn)明顯的退縮離群，情感淡漠的特點(diǎn)。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)思維聯(lián)想障礙和妄想、幻覺，這些都比較容易鑒別。
　　2.孤獨(dú)癥：刻板重復(fù)的動(dòng)作和意識(shí)行為是孤獨(dú)癥的常見病狀，易與強(qiáng)迫癥狀混淆，但嚴(yán)重的交往障礙和多數(shù)患者存在語言功能障礙和智力發(fā)育障礙卻恰恰是強(qiáng)迫癥患者所不具備的。為此，仔細(xì)詢問病史和注意觀察其語言、行為特點(diǎn)，診斷的問題不大，但與高功能的孤獨(dú)障礙和不典型孤獨(dú)癥的鑒別還要從發(fā)育史、病程、社交能力、語言運(yùn)用水平等全面資料和檢查來進(jìn)一步鑒別。
　　3.抽動(dòng)-穢語綜合征：部分抽動(dòng)-穢語綜合征的患者存在不自主的、重復(fù)刻板的動(dòng)作和行為或者儀式動(dòng)作和行為，有的還出現(xiàn)強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、重復(fù)語言而酷似強(qiáng)迫癥，但抽動(dòng)癥極少同時(shí)具有強(qiáng)迫觀念，并且他們都有抽動(dòng)-穢語綜合征的病史或同時(shí)存在抽動(dòng)，鑒別一般不困難。
　　（二）根據(jù)CCMD-2-R的標(biāo)準(zhǔn)診斷
　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：
　　1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
　　2. 以強(qiáng)迫癥為主要臨床相，表現(xiàn)為下述形式之一種或混合：
　　（1）以強(qiáng)迫思想為主的臨床相，包括強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫表象、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性害怕喪失自空能力等；
　　（2）以強(qiáng)迫動(dòng)作為主要臨床相，表現(xiàn)為反復(fù)洗滌、反復(fù)核對(duì)檢查、反復(fù)詢問或其他反復(fù)的儀式化動(dòng)作等。
　　3. 排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如抑郁癥和精神分裂癥等。
　　另外，ICD-10中將強(qiáng)迫癥稱之為強(qiáng)迫性障礙，其診斷要點(diǎn)是：
　　要作出肯定的診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子存在強(qiáng)迫癥狀或強(qiáng)迫動(dòng)作，或兩者并存，這些癥狀引起痛苦或妨礙活動(dòng)。強(qiáng)迫癥狀應(yīng)具備以下特點(diǎn)：
　　（1） 必須被看作是患者自己的思維或沖動(dòng)；
　　（2） 必須至少有一種思想動(dòng)作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對(duì)其他癥狀加以抵制；
　　（3） 實(shí)施動(dòng)作的想法本身應(yīng)是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）
　　（4）想法、表象或沖動(dòng)必須是令人不快地一再出現(xiàn)。
　　二、治療方法
　　1. 心理動(dòng)力學(xué)的治療
　　心理動(dòng)力學(xué)派的治療強(qiáng)調(diào)通過頓悟、改變情緒經(jīng)驗(yàn)以及強(qiáng)化自我的方法去分析和解釋各種心理現(xiàn)象之間的矛盾沖突，以此達(dá)到治療的目的。在治療的過程中大量地運(yùn)用闡釋、移情分析、自我聯(lián)想以及自我重建技術(shù)。
　　2. 行為治療
　　在對(duì)于強(qiáng)迫癥的認(rèn)識(shí)上，行為治療分為兩個(gè)基本的流派。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為具有強(qiáng)迫癥的人是借助于各種行為和儀式動(dòng)作來緩解焦慮，稱為驅(qū)力降低模型 。依照這個(gè)模型，治療者主要集中于通過激發(fā)可以減少焦慮的情境來消除不適當(dāng)行為與儀式動(dòng)作。第二種觀點(diǎn)是基于操作模型而建立的，強(qiáng)調(diào)對(duì)強(qiáng)迫行為的后果進(jìn)行調(diào)節(jié)，因此在這個(gè)模型中大量運(yùn)用懲罰和示范學(xué)習(xí)。
　　（1）采用驅(qū)力降低模型進(jìn)行治療的主要方法是各種降低焦慮的技術(shù)，其中最常用的是系統(tǒng)脫敏。（系統(tǒng)脫敏技術(shù)在恐怖障礙的治療中已經(jīng)詳細(xì)介紹過，在此不再贅述）
　　（2）榜樣學(xué)習(xí)技術(shù)也經(jīng)常被運(yùn)用于強(qiáng)迫癥的治療中，主要有參與示范和被動(dòng)示范，其中參與示范運(yùn)用最多。和系統(tǒng)脫敏一樣，實(shí)施參與示范也需要建立刺激等級(jí)。從最低等級(jí)到最高等級(jí)，治療者逐漸示范暴露在相應(yīng)的情景中，然后再由患者自己驅(qū)逐漸面對(duì)這個(gè)情境，知道能夠完全獨(dú)立面對(duì)為止。被動(dòng)示范也是讓患者觀察治療者從低到高地接觸各種情境，所不同的只是不讓患者介入情境。此外，這兩種治療都采用反應(yīng)阻止法。譬如，在治療強(qiáng)迫性潔癖的時(shí)候，治療者可以借助于某種協(xié)議來阻止兒童的所有洗手行為。從國外現(xiàn)有的資料來看，一般認(rèn)為參與示范比被動(dòng)示范的治療效果更好一些。此外，示范學(xué)習(xí)經(jīng)常可以與暴露療法結(jié)合起來加以使用，效果會(huì)更好。
　　（3）暴露療法的技術(shù)在過去的幾十年中被許多人重視和運(yùn)用，尤其是把患者逐漸暴露于各種無論是想象的還是現(xiàn)實(shí)的焦慮情境中，效果都很好。由于暴露持續(xù)時(shí)間的長短主要依據(jù)是否讓兒童青少年消除焦慮和回復(fù)寧靜為準(zhǔn)，因此，采用這種方法的治療時(shí)間要比較長一些，大約在2小時(shí)左右。
　　（4）在進(jìn)行暴露療法的同時(shí)，還可以配合反應(yīng)阻止法。這種方法在于減少儀式性動(dòng)作和強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)的頻度。
　　3. 家庭人際關(guān)系治療
　　此種方法強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系的因素，避免單純研究孤立的個(gè)人行為。這種思想注重研究行為問題的整體意義，它強(qiáng)調(diào)在治療患者的同時(shí)，為患者的家庭成員提供咨詢。具體方法如下：
　　（1）訓(xùn)練家庭成員使之成為患者心理分析的咨詢員，或者稱為欣慰治療的助手，協(xié)助實(shí)施反應(yīng)阻止訓(xùn)練計(jì)劃；
　　（2）配合精神分析治療或行為治療對(duì)于患者進(jìn)行自我強(qiáng)化咨詢輔導(dǎo)；
　　（3）影響并改善家庭關(guān)系；
　　（4） 進(jìn)行家庭交往技能訓(xùn)練；
　　（5） 討論并解決家庭關(guān)系當(dāng)中的沖突。
　　4.藥物治療：主要采用下列藥物：（1） 氯丙咪嗪；（2）氟西丁（3）氟伏草胺（4）MAOIs 苯乙肼